Skizofrenia, Szkizofrénia

Ingyenes kezelés lehetősége Skizofren betegek számára
A szkizofrénia világszerte a népesség kb. 1%át, a bipoláris betegség világszerte a lakosság 1,5-5,3%-át érintő súlyos pszichiátriai kórkép, ráadásul hazánkban a bipoláris betegség prevalenciája a legmagasabbak között van (Szádóczky és mtsai, 1998). Örvendetes tény ezért, hogy egyre több korszerű gyógyszer érhető el, közöttük a jelenŹleg leggyakrabban alkalmazott második generációs antipszichotikum (SGA).
Az SGA-k hatékonysága szkizofréniában viszonylag régebb óta ismert, a bipoláris betegség mániás fázisában való alkalmazásuk az utóbbi évtized kutatásainak eredménye. Csakúgy, mint szkizofrénia esetében, a mániás fázisban is száŹmos vizsgálat mutatott ki hatékonyságbeli különbséget az SGA-k között, míg más vizsgálatok ezt nem erősítették meg (Schrenk és mtsai, 2007). Emellett a mindennapokban is azt látjuk, hogy ugyanaz a hatóanyag lehet meggyőzően hatékony az egyik, és gyakorlatilag hatástalan a másik (tünetileg nagyon hasonló) betegnél. Emiatt a terápiás eszköztárban valamennyi SGA elérhetőségére szükség lenne (Perlis és mtsai, 2006).
A bipoláris betegség mániás fázisának kezelésekor az antipszichotikumok mellett anxiolítikumok és hangulatstabilizálók használatosak. Annak ellenére, hogy amikor lehet, monoterápiára kell törekedni, az utóbbi időben egyértelműen bebizonyosodott a bipoláris betegségben a kombinált terápiák nagyobb hatékonysága. A szokásos monoterápiás kezeléshez adott másik ágens a reszponderek arányát 20%-kal emelte (Ketter és mtsai, 2005). Ennek megfelelően 2008 közepétől az egyébként igen szigorú FDA is engedélyezte bizonyos SGA-k és hangulatstabilizálók kombinálását akut mániában.
A polipragmázia elkerülésére azonban mindenképpen törekedni kell, mert egy naturalisztikus vizsgálatban végzett felmérés szerint a bipoláris betegek már átlag 4,1 gyógyszert szedtek folyamatosan (Post és mtsai, 2003). A továbbiakban 4 páciensünk történetét szeretnénk röviden ismertetni. Az ismertetett eseteket összeköti a betegek pszichotikus szintű bipoláris hangulati emelkedettsége, illetve a mindannyiuk esetében sikerrel alkalmazott quetiapin terápia

Bipoláris betegség

Bipoláris betegség gyakori, krónikus betegség, mely gyak­ran már gyermekkorban kez­dôdik (az esetek mintegy 28%-ában 13 éves kor elôtt, 38%-ban 13–18 éves korban),43 és visszatérô epizódok for­májában gyakran élethosszig tart. Keresztmetszeti csoportosítás alapján beszélhetünk hipomániás (1. táblázat), mániás (2. táblázat), depressziós (3. táblázat), valamint kevert (4. táblá­zat) epizódokról. A betegség hosszmet­szeti képe igen változatos lehet, mind­két irányban teljes tüneti képpel jelent­kezô mániás és depressziós epizódok (bipoláris I), depressziós és hipomán epizódok (bipoláris II), illetve a han­gulati hullámzás enyhébb megnyilvá­nulásait, esetleg csak markereit mutató betegség (bipoláris spektrum zavar) formáját öltheti.
A betegség visszatérô jellegének megfelelôen a kezelés is kettôs, a cél egyrészt az akut fázis kezelése, más­részt az epizódok visszatérésének megelôzése. A klinikai gyakorlatban mindkét célra számos gyógyszert hasz­nálunk, ezek egy részét annak ellenére, hogy (Magyarországon) bipoláris zavarban nem is tartoznak az engedé­lyezett, illetve támogatással rendelhetô szerek közé. Az alábbiakban elsôsorban a nemzetközi ajánlások alapján tekint­jük át a terápiás lehetôségeket, külön táblázatokban feltüntetve a magyaror­szági (5. táblázat) és az amerikai egye­sült államokbeli (6. táblázat) admi­nisztratív különbségeket. A bipoláris betegség terápiája a hangulatzavarok diagnosztikájának fejlôdésével jelentôsen átalakult az elmúlt évtizedekben. Az antidepre­szívumok szerepe kétségessé vált, számos veszélyes hatásuk lehetôségének felismerése miatt, így használatuk monoterápiában nem javallt. Az újabb vizsgálatok megerôsítették a hangulatstabilizáló hatású vegyüle­tek alapvetô szerepét a bipoláris betegség terápiájában. Elterjedtek az atípusos antipszichotikumok, amelyek azonban – kedvezô akut hatásuk mellett – a hosszú távú kezelés során másodlagos testi betegséghez veze­tô metabolikus változásokat okozhatnak, így többségük szedése folyama­tos belgyógyászati monitorozást kíván. Gyakran kényszerülünk ezért kombinált kezelésre, melynek jogos voltát számos vizsgálat is alátámasz­totta. A nehézségek ellenére napjainkban a terápiával együttmûködô betegek többsége munkaképes és tünetmentes állapotban tartható.

Az akut fázis kezelése

Bipoláris zavarban a fellépô fázis lehet új epizód, amikor a páciens elôzôleg még nem szedett gyógyszert vagy már abbahagyta annak szedését (vagyis aktuálisan gyógyszermentes), vagy pedig a fenntartó-megelôzô terápiát áttörô fázis. Az akut kezelés fô célja egyrészt az aktuális fázis tüneteinek gyors redukci­ója, másrészt a fenntartó terápiába való sikeres átmenet, mellyel megelôz­hetô vagy minimalizálható a hangulati hullámzás.
Az akut fázis kezelése sürgôs, egy­részt a fenyegetô szuicid veszély59 miatt, másrészt hogy minimalizáljuk a fázisnak a páciens életére gyakorolt negatív hatását – hiszen a páciens viselkedésének megváltozása gyakran okoz családi vagy munkahelyi problé­mákat, esetleg törvénybe ütközô csele­kedetekhez is vezet5 –, illetve elkerül­jük vagy lerövidítsük a kórházi tartóz­kodást, aminek szintén súlyos anyagi vonzatai vannak.

A mániás fázis kezelése

A hipomániás/mániás (és gyakran a depressziós) fázis elsô jele is az alvásza­var, illetve a napszaki ritmus felborulá­sa, ami az alvásmegvonás miatt a má­niás fázis további romlásához vezethet, ezért ennek mielôbbi rendezése elen­gedhetetlen. Súlyosabb tünet lehet az agitáció: belsô nyugtalansággal, feszült­séggel járó túlzott motoros aktivitás, amely gyakran társul impulzivitással, labilitással és diszkomfortérzéssel, s fôleg amikor pszichotikus tünetekkel társul, agresszív magatartáshoz vezethet. Enyhébb esetben (hipománia) elsô lépésként altatók és nagy potenciálú
Fôvárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházak, Pszichiátriai és Pszichiátriai Rehabilitációs Osztály, Budapest benzodiazepinek adását javasolják.

Ha a tünetek rövid idôn (1-2 héten) belül nem regrediálnak, specifikus anti­mániás kezelésre van szükség. Az American Psychiatric Association (APA), illetve a USA gyógyszer-felügye­leti hatósága (FDA) az akut mániás fázis kezelésére elsôsorban a hangulatstabili­zálókat, azaz a lítiumot (napi 900–1800 mg), a valproátot (20 mg/ttkg/nap)41 és a carbamazepint (400–1600 mg/nap) javasolja,46 illetve az atípusos antipszi­chotikumokat, enyhébb esetben mono­terápiában, súlyosabb esetben kombiná­cióban.2 Az atípusos antipszichotikum­mal, a lítiummal és a haloperidollal folytatott monoterápia mániában muta­tott hatékonysága között a vizsgálatok szerint nincs lényeges különbség,45 sôt a vizsgálatok a lemorzsolódást okozó mel­lékhatások gyakoriságában sem találtak különbséget, a jelentôsen eltérô mellék­hatásprofil ellenére sem, kivéve azt, hogy az atípusos szerek lényegesen kevesebb mellékhatást okoztak, mint a haloperidol.54
Az antipszichotikumok egy része orális (tabletta, szájban oldódó tablet­ta, oldat) és parenterális (azonnali, illetve elnyújtott hatású depot injek­ció) kiszerelésben is elérhetô, ami – tekintettel a bipoláris betegek közis­merten rossz együttmûködésére – nagy elôny az ilyen formában el nem érhetô hangulatstabilizálókhoz képest.
Annak ellenére, hogy lehetôleg monoterápiára kell törekedni, az utób­bi idôben egyértelmûen bebizonyoso­dott a bipoláris betegség kombinált terápiáinak nagyobb hatékonysága, a szokásos monoterápiához adott másik ágens 20%-kal növelte a resz­ponderek arányát.33 Másrészrôl a gyógyszerek mellékhatásai miatt az önmagában hatásos dózis nem mindig elérhetô, két azonos hatású, de eltérô mellékhatás-profilú készítmény alkal­mazásával a hatás összeadódása miatt a tolerálható alacsonyabb dózis mellett is elérhetô a remisszió. Ennek megfele­lôen 2008 közepétôl az FDA akut mániában engedélyezte az olanzapin, risperidon, quetiapin és aripiprazol kombinációját lítiummal vagy valpro­áttal; akut bipoláris depresszióban az olanzapin–fluoxetin kombinációt és fenntartó terápiában a quetiapin együtt adását lítiummal vagy valproát­tal. A polipragmázia elkerülésére azon­ban mindenképpen törekedni kell, mert egy naturalisztikus vizsgálatban végzett felmérés szerint a bipoláris betegségben szenvedôk átlagosan 4,1 gyógyszert szedtek folyamatosan.

A depressziós fázis kezelése

Az akut depressziós fázis kezelése más terápiás célokat kíván: a szuicid veszély és a negatív kogníciók, a szubjektív szenvedés és a szociális kapcsolatokra gyakorolt negatív hatás, illetve a mun­kából való kiesés mielôbbi elkerülése a cél. Tekintettel arra, hogy a betegek lényegesen több idôt töltenek depresz­sziós, mint mániás fázisban,30,31 logikus terápiás lépés lenne az antidepresszí­vumok akut és krónikus használata. Ezt támogatná, hogy az antidepresszí­vumok javallatában sem különítik el az uni- és a bipoláris depressziót, ezért azok elméletileg bipoláris betegségben is adhatók. Az antidepresszívumok használatának javallatát, a bipoláris depresszió elleni hatásosságukat illetô­en azonban az irodalom nem teljesen egységes.48,22 Abban viszont mindenki egyetért, hogy bipoláris depresszióban mindenképpen kerülendô az antidep­resszívumok monoterápiás, hangulat­stabilizáló nélküli alkalmazása.
Az ilyen terápia ellen számos tapasz­talat szól. Egyrészt egyes vizsgálatok­ban nem találtak szignifikáns javulást bipoláris depresszióban antidepresszív monoterápia hatására, fôleg mániás tünetek jelenlétében volt a kezelés hatástalan.23 Másik irányból, de ugyan­erre a tényre vezethetô vissza az a tapasztalat, hogy a terápiarezisztensnek bizonyult (azaz csak antidepresszívum­ra nem reagáló) depressziók nagy része késôbb bipoláris és nem unipoláris depressziónak bizonyul. Hangulatsta­bilizáló nélkül, azaz antidepresszív monoterápia mellett a páciensek 7–30%-a mániás/hipomániás átcsapást mutat.49 Ennek aránya függ például az antidepresszívum fajtájától: a kettôs hatású és triciklikus szerek esetében ez az arány nagyobb, SSRI-k esetében kisebb.39 Az átcsapás a ciklus felgyorsu­lását okozhatja, vagyis terápiára közis­merten rosszul reagáló, rapid ciklus kialakulását indukálhatja. Az antidep­resszív monoterápia szorongásos vagy agitált depresszióban fokozhatja az int­rinszik maniform tüneteket (akár kevert fázist is létrehozva), ezáltal han­gulatjavítás nélkül energizálhatja a beteget, ami a szuicid kockázat növe­kedéséhez vezethet. Részben ez magya­rázhatja53 azokat a vizsgálati eredmé­nyeket, amelyek alapján az USA gyógy­szer-felügyeleti hatósága (FDA) ki­mondta, hogy az antidepresszívumok, fôleg gyermekek és fiatal felnôttek ese­tében, fokozhatják a szuicid kockáza­tot, s ez a figyelmeztetés rá is került az antidepresszívumok dobozára. Más kérdés, hogy az emiatt keltett hisztéria hatására 22%-kal visszaesett az anti­depresszívumok fogyasztása, s ezt követôen az USA-ban, illetve Hollan­diában 14%-kal, illetve 49%-kal meg­növekedett a szuicídiumok száma.21
Ennek megfelelôen az irányelvekben általában gyógyszer-kombinációkat javasolnak. Az APA az olanzapin–fluo­xetin kombinációt, quetiapint és lamotrigint javasol,28 a Texas Medica­tion Algorithm Project (TMAP) lítiu­mot, valproátot, olanzapint, lamotri­gint monoterápiában vagy SSRI-vel kombinálva,56,55 a World Federation of Societies of Biological Psychiatry pedig hangulatstabilizálók és antidepresszí­vumok kombinációját.26
Törzskönyveztek azonban atípusos antipszichotikumokat is, kifejezetten bipoláris depresszió kezelésére, önma­gukban (quetiapin46), illetve kombiná­cióban (olanzapin–fluoxetin kombiná­ció46). A hangulatstabilizálók közül depresszióban a lamotrigin a leghatá­sosabb,4 kevésbé hatásos a lítium és a valproát,12 ezért ezek depressziós fázis­ban inkább antidepresszívummal együtt alkalmazandók.35
A depresszió nem farmakológiai terápiái közül hatásosnak bizonyult bipoláris depresszióban is az elektro­konvulzív terápia (ECT),11 a transzkra­niális mágneses stimuláció (rTMS),13 a részleges vagy teljes alvásmegvonás és a fényterápia, melyek azonban – mint bármely hatásos depresszióellenes terá­pia – önmagukban a fent említett veszélyekkel (átcsapás stb.) járhatnak.

A kevert fázis terápiája

A vizsgálatok szerint csak az akut depressziós fázisok harmada típusos, többségük többé-kevésbé kevert tüne­tekkel jelentkezik, mindemellett a kevert fázis nemcsak gyakori, hanem talán a legnagyobb szenvedést is okoz­za és a legnagyobb veszélyt is jelenti a páciens számára. Ilyenkor a legritkább esetben alkalmazhatunk monoterápiát, illetve az antidepresszív monoterápia itt jelenti a legnagyobb veszélyt. Tekintettel a depressziós és mániás tünetek keveredésére, a nem kevert fázisokban használatos szerek kombinációja alkal­mazható. Vizsgálatok szerint a risperi­don,57 az olanzapin,29 a ziprasidon,46 az aripiprazol,58 a carbamazepin és a val­proát is hatásos kevert epizód esetén.

A kevert fázis terápiája

A vizsgálatok szerint csak az akut depressziós fázisok harmada típusos, többségük többé-kevésbé kevert tüne­tekkel jelentkezik, mindemellett a kevert fázis nemcsak gyakori, hanem talán a legnagyobb szenvedést is okoz­za és a legnagyobb veszélyt is jelenti a páciens számára. Ilyenkor a legritkább esetben alkalmazhatunk monoterápiát, illetve az antidepresszív monoterápia itt jelenti a legnagyobb veszélyt. Tekintettel a depressziós és mániás tünetek keveredésére, a nem kevert fázisokban használatos szerek kombinációja alkal­mazható. Vizsgálatok szerint a risperi­don,57 az olanzapin,29 a ziprasidon,46 az aripiprazol,58 a carbamazepin és a val­proát is hatásos kevert epizód esetén.

A terápiás együttműködés nehézségei

Terápiás együttműködés zavarának alapja többnyire a betegség el nem fogadása: a páciens nem hiszi el, hogy pszichiátriai betegsége van, ezért az erre javasolt gyógyszert sem szedi. A szenvedésnyomás hiánya miatt az együttműködés a hipomán, illetve a mániás állapotokban a legrosszabb. Követéses vizsgálat eredményei szerint összességében csak a betegek alig több mint fele (60,5%8) mûködött együtt teljesen a kezeléssel, a betegekkel és külön a családdal tartott megbeszélé­sek, a rendszeres vérvételek ellenére is. Az együttműködés javításának elsô lépése a pszichoedukáció: ha a beteg többet tud betegségéről, gyógykezelé­séről, az egyértelműen javítja a beteg­ség elfogadását és ezzel az együttműködést.9,60 A terápia megszakításának másik gyakori oka, hogy a beteg nem tolerálja a mellékhatásokat. Ha dózis­csökkentés nem lehetséges, akkor a compliance megtartása érdekében a gyógyszerek kombinálására vagy gyógyszerváltásra van szükség.14 További gond lehet a maradványtüne­tek tartós fennállása, ami nemcsak az együttműködést rontja, hanem gyor­sabb visszaeséshez is vezet.

Fóbiák

Egyes emberek bizonyos a hétköznapi életben többször előforduló helyzetekre/tárgyakra a normálistól eltérő módon, szorongással reagálnak. Ez lehet olyan súlyos, hogy pánikroham jelentkezik az adott helyzetben (pl közlekedés során, nyílt vagy zárt térben, magasban) illetve bizonyos állatok (kígyó, pók) látása esetén. Ekkor beszélünk fóbiáról.
A fóbiás szorongásnak tehát mindig van tárgya, míg pánikbetegség esetén a páciens nem tudja megmondani, miért alakult ki a szorongás. Speciális helyzet, amikor valaki az emberek figyelmétől szorong, azaz akkor amikor úgy érzi, mások látják hogy mit csinál. Ez lehet egy iskolai/munkahelyi szereplés, de akár olyan hétköznapi helyzet is, mint egy közös étkezés, mégis szorongást vált ki. Ezt nevezzük szociális fóbiának.

Kényszerbetegségek

A kényszerbetegségenk két jellegzetes tünete van. A kényszergondolatok és a kényszercselekedetek. Mindkettő jellegzetessége, hogy a beteg azokat énidegennek érzi, azaz nem a saját örömére, hanem kényszerből csinálja.
Kényszergondolatok esetén olyan visszatérő gondolatok foglalkoztatják a beteget, amikre ő nem kíváncsi, azok többnyire zavarják, esetleg megrémítik, de hiába hessegeti el őket, azok rendszeresen visszatérnek. Kényszercsekedeteket esetén a beteg értelmetlen rituálékat végez (pl háromszor körbefordul mielőtt kimegy az ajtón), vagy normális cselekedeteket, de azokat a szokásosnál többször vagy gyakrabban (pl napi 30x mos kezet).

A Depresszió

A depresszió egy betegség, nem azonos a mindennapi használatban elterjedt értelmezésével a lehangoltsággal. A depresszió kimondásához ugyanis pontos kritériumoknak kell teljesülnie, és azok teljesülése esetén mindenképpen a beteg gyógyítására van szükség. Ezzel szemben a hétköznapi lehangoltság önmagában kezelést nem mindig tesz szükségessé. Depresszió esetén nem csak a hangulat változik, hanem sokszor számos egyéb változást is észlelhetünk.
Itt a változás a lényeg, nem annak iránya, azaz a fokozott vagy csökkent alvás, a lelassulás vagy nyugtalanság, a fokozott vagy csökkent étvágy mind lehet depresszió jele. Legtöbbször jelentkezik szorongás, érdeklődéscsökkenés, örömképtelenség is. A depressziós időszakok maguktól is elmúlhatnak, egy epizód hosszúsága azonban megjósolhatatlan, többnyire 6-12 hónap. Kezeléssel ezt lényegesen megrövidíthetjük, illetve a rossz hangulat egyik legsúlyosabb következményét, az öngyilkossági gondolatokat, illetve az öngyilkossági kísérletet is többnyire megelőzhetjük.

Bipoláris depresszió

Egyes emberek, akik hangulata nem csak úgy hullámzik, hogy időnként átlagos, máskor nyomott hangulatuk van, hanem néha kifejezetten feldobottak. Ezen időszakban sokat beszélnek (telefonon is!), sok energiájuk van annak ellenére, hogy keveset alszanak, tevékenyek, jó kedélyűek, néha kritikátlanok.
Az orvosi szaknyelv ezt a fázist mániának nevezi (a köznyelv ezt inkább a kényszerbetegségre alkalmazza). Mivel nem csak a hangulat egyik pólusa (nyomottság-depresszió) hanem a másik pólusa (feldobottság-mánia) is jellemző ezért ezt kétpólusú (bipoláris9 vagy más néven mániás-depressziónak nevezzük. Az ilyen típusú depresszió terápiája alapvetően eltér az egypólusú (unipoláris) depresszió terápiájától.

Pánikbetegség

Pánikrohamról akkor beszélünk, ha hirtelen, percek alatt, azaz rohamszerűen (pánikroham) az alábbi tünetek közül több is jelentkezik: Testi tünetek: heves szívdobogás, izzadás, remegés, fulladás vagy légszomjérzés, torokszorítás-gombócérzés, mellkasi nyomás vagy fájdalom, hányinger vagy hasi panaszok, szédülés, bizonytalanság, zsibbadás, hidegrázás Lelki tünetek: halálfélelem, szorongás, rettegés, a külvilág megváltozottságának az érzése A roham előfordulhat teljes nyugalomban, akár éjszaka is ébredhet erre a beteg, vagy valamihez köthető. Ezek a tünetek perceken belül egyre rosszabbá válnak, majd egy bizonyos idő elteltével önmaguktól is lecsökkennek.
A roham során sokszor jelentkezik hiperventilláció (gyorsult légzés) mely a tüneteket rontja. A roham kellemetlen volta miatt később egy ettől való félelem alakulhat ki. A rohamot “váró" aggódás, szorongás miatt a következő roham valószínűsége megnő. A pánikroham átélésének helyszínéhez kellemetlen emlékek társulnak, sokszor a páciens a környezetet okolja a roham kialakulásáért, ezért azt a helyszínt többnyire később igyekszik elkerülni. Ez ahhoz vezethet, hogy a páciens élettere beszűkül (egyre több helytől-helyzettől fél és egyre többet elkerül e miatt).
A pánikroham során a szervezet izgalmi állapotát tapasztalhatjuk meg, ezen állapotok többsége fiziológiás, azaz normális. Ami a problémát okozza az az, hogy nem a megfelelő helyzetben (menekülés, harc) hanem nyugalomban jelentkeznek a tünetek, ezért ezek igen rémisztőek lehetnek a páciens számára. Pánikbetegségről beszélünk, ha a rohamok rendszeresen jelentkeznek, ok nélkül, és többnyire az újabb rohamtól való félelem is kialakul.
A pánikbetegség valószínűleg genetikai hajlam és különböző környezeti tényezők szerencsétlen összejátszásának eredménye. Ebből következik, hogy a hajlamot (mivel genetikailag kódolt) megszüntetni nem tudjuk. A terápia bázisai a gyógyszeres terápia, a pszichoterápia, a pszichoedukáció és az életmódváltoztatás.

Pszichotikus állapotok

Pszichózisról beszélünk, amikor a beteg elveszíti a valósággal való normális kapcsolatát, belátóképességét. Ez kétféleképpen jöhet létre. Olyan dolgokat észlel, amik nincsenek is jelen (hallucinációk) vagy pedig a gondolkodása torzul, téves következtetéseket von le (téveszmék).
A hallucinációk érinthetik az összes érzékszervet. Lehetnek szaglási (olfactorius hallucináció, pl gázt érez), látási (vizuális hallucináció, pl. ismerős embereket lát), hallási (akusztikus hallucináció, emberi beszédet hall), tapintási (taktilis hallucináció, pl. bogarakat érez), ízlelési (olfaktórius hallucináció, pl. minden keserű).
A téveszmék lehetnek nagyzásos (megalomán téveszme, pl én vagyok a megváltó), üldöztetéses (persecutoros téveszme, pl keresi az FBI), kisebbrendűségi (mikromán téveszme, pl mindenkinek csak bajt okozok) téveszmék.
Pszichotikus állapot kialakulhat a legkülönfélébb pszichiátriai betegségekben (depresszió, szkizofrénia, alkoholmegvonás) illetve súlyosabb szervi betegségek esetén is (magas láz, agyhártyagyulladás, mérgezések). Ennek megfelelően a pszichózis nem azonos a szkizofréniával.

Gyógyszeres terápiák

A szorongásos betegségek és a depresszió gyógyszeres terápiája: A gyógyszeres terápia gyorsan ható, de csak átmenetileg alkalmazható szorongásoldó-alvásjavító terápiából és lassabban ható, de huzamosabb ideig szedendő a szorongásra is ható, úgynevezett antidepressziv terápiából áll.
A szorongásoldók jellegzetessége, hogy az emberek nagy többségénél hatnak, azonban krónikus használatuk során többnyire veszítenek hatékonyságukból, ezért az azonos hatáshoz egyre többet kell belőlük adni, ami ahhoz vezethet, hogy a páciens nagy dózisú nyugtató mellett is érzi már a szorongást (hozzászokás). Ekkor az adag tovább már nem emelhető, viszont a gyógyszert hirtelen elhagyni sem lehet, mert akkor gyógyszermegvonási tünetek alakulnak ki. Ezek vegetatív izgalmi tünetek (izzadás, remegés, magas vérnyomás, stb) illetve pszichés tünetek( a szorongás visszatérése) esetleg neurológiai tünetek (megvonásos görcsroham) lehetnek. Ezért az alapszabály, hogy szorongásoldó terápia adását csak átmenetileg tervezzük, amennyiben azt látjuk, hogy egyre több kell a nyugtatóból, akkor sürgősen váltsunk gyógyszert mielőtt a fenti helyzet kialakulna. Tekinettel arra, hogy az antidepresszívumok csak lassan 82-4 hét) hatnak, mindezek ellenére az első hetekben a nyugtatók használata, a fenti ajánlások betartásával szükséges lehet.
Antidepresszívumok: számos vegyület tartozik ide, közös bennük hogy az agyi ingerületátvivő anyagok megbomlott egyensúlyának helyreállítását próbálják elérni. Elsősorban a szerotonin, noradrenalin, dopamin, újabban melatonin rendszereken hatnak. Hatásuk kifejlődése lassú, kb 1-2 hét mire a változások elkezdődnek majd kb 6-8 hétig folyamatos javulás detektálható, amennyiben a szer hatékony. Itt is igaz azonban, hogy nem mindenkinek jó mindegyik szer. Előfordulhatnak mellékhatások (ezek többnyire a 2. napon kezdődnek, pár napig erősödnek majd fokozatosan csökkenve egy hét alatt elmúlnak) illetve hatástalanság is előfordulhat. Amennyiben azonban egy szer hatásos, akár évek alatt sem veszti el a hatását.
Altatók. Ezek többségére igaz, amit az anxiolitikumnál leírtam, azaz csak a legszükségesebb ideig javasolt az adásuk. Vannak speciális, kúraszerűen alkalmazható altatók is, ezek hatásukat nem veszítik el.
Hangulatstabilizálók: ezeket a bipoláris depresszióban alkalmazzuk, feladatuk, hogy a nevüknek megfelelően a hangulatot stabilizálják, illetve az újabb hangulati változást megelőzzék (ezért a másik nevük fázisprofilaktikumok). Tekintettel arra, hogy hatásukat csak igen lassan fejtik ki (hetek-hónapok) így ebből megfelelő dozírozásukra következtetni nem lehet, illetve nagyok az egyéni különbségek a felszívódásban, ezeknek vérvétellel szoktuk ellenőrizni a vérszintjüket, hogy megfelelő-e az adag. Ezen gyógyszerek nagy többsége – magasabb dózisban- az epilepsziát kiváltó görcshullámok kialakulását is meg tudja előzni, ezért epilepsziában is használatosak. Ez nem jelenti azt, hogy ha valaki ilyen gyógyszert kap bipoláris betegségére, az epilepsziás!

Addikciók

Addikcióról beszélünk, amennyiben valaki kórosan gyakran használ vagy csinál valamit, annak ellenére, hogy ennek káros mivolta nyilvánvaló. Ez tehát lehet valamely szer használata (alkohol, drog, gyógyszer) vagy valamely cselekedet (kóros játékszenvedély).
Jellemző, hogy a beteg egyre gyakrabban él a szerrel (hozzászokás), amennyiben nem jut a szerhez, megvonási tünetek jelentkeznek, a káros hatások ellenére (család széthullása, egészségügyi problémák, munkahely elvesztése) azt nem hagyja abba. A szer hirtelen megvonása esetén vegetatív izgalmi tünetek (izzadás, remegés, magas vérnyomás, stb) illetve pszichés tünetek (a szorongás, látomások) esetleg neurológiai tünetek (megvonásos görcsroham) jelentkezhetnek. Beszélhetünk elsődleges (primer) vagy másodlagos (szekunder) addikciókról (alkoholizmusról).
Elsődleges alkoholizmus esetén az adott személy fiatalkora óta iszik, egy plusz örömforrást talál az alkoholban, amiről nem tud lemondani. Szekunder alkoholizmus esetén a beteg valamely negatív állapotát (szorongás, rossz hangulat, alvászavar) próbálja oldani az alkohollal (vagy gyógyszerrel). Ennek veszélye, hogy ugyanazok a tünetek (dependencia, megvonás) kialakulhatnak. Az addikciók kezelése több lépcsős. Először az adott szer fokozatos elvonása történik, majd ezt komplex rehabilitációs kezelés követi.

Új távlatok az affektív kórképek kezelésében

Az elmúlt évtizedekben számos alkalommal figyelhettük meg, hogy bizonyos gyógyszereket az eredeti indikációhoz képest teljesen más javallattal is kipróbálnak, s némelyikük az új indikációs területen sikeresebbnek is bizonyult. Példa erre a vérnyomáscsökkentônek indult és potencianövelô szerként sikeres sildenafil és a dohányzásról leszoktató szerbôl sikeres antidepresszívummá elôlépett bupropion. Ennél azért gyakrabban fordul elô, hogy egy szer javallati köre az eredeti indikációban szereplô betegségekhez hasonló, azokkal nagymértékben azonos biokémiai alapokon nyugvó betegségekkel bôvül. Erre talán az antidepresszívumok csoportja a legjobb példa, amelyet még mindig antidepreszszívumoknak hívunk, annak ellenére, hogy számos más pszichiátriai betegségben (kényszerbetegség, pánikbetegség, generalizált szorongásos betegség stb.) is hatásosak. A legutóbbi ilyen gyógyszercsoport az antipszichotikumok csoportja. Az ide tartozó szereket elôször a szkizofrénia terápiájában találták hatásosnak, de az újabb fejlesztésu (atípusos vagy második generációs) antipszichotikumok a vizsgálatok szerint egyre szélesebb körben bizonyulnak hatásosnak, elsôsorban a hangulati és szorongásos betegségek körében. E gyógyszercsoport tagjai, a mindegyikre jellemzô, a dopamin- és szerotoninrendszerre gyakorolt hatásokon túl, nagy különbségeket mutatnak a biokémiai hatások (receptorkötôdés) tekintetében, emiatt rendszeres szakmai viták folynak arról, hogy mi legyen a csoport elnevezése, illetve egyáltalán mely szerek tartoznak ebbe a csoportba. Mindezek, valamint az “antipszichotikum" kifejezés stigmatizáló volta miatt (egy beteg vagy egy tájékozatlanabb kolléga nem biztos, hogy érti, miért van szüksége antipszichotikumra egy depressziós betegnek), szerencsésebb lenne egy új, a szélesebb indikációhoz illô kifejezés használata.

Az elôbb említett indikációbôvülésre a legjobb példa a kvetiapin, illetve a kvetiapin elnyújtott felszabadulású (extended release, XR) formája, melyek jelenleg a pszichiátriai betegségek legszélesebb körében bizonyítottan hatásos atípusos antipszichotikumok.
Természetesen elôször a kvetiapint is mint antipszichotikumot törzskönyvezték. A vizsgálatok szerint a placebóhoz képest szignifikánsan csökkentette a szkizofrénia pozitív és negatív tüneteit.1 További vizsgálatokban a standard terápiának tekinthetô haloperidollal azonos hatásúnak bizonyult a szkizofrénia pozitív tüne?teit illetôen. Pár fontos területen azonban lényegesen többet nyújt, mint a hagyo?mányos antipszichotikus terápia. Az egyik, hogy a szkizofrénia negatív tüneteit (érzelmi elsivárosodás, eltompultság stb.) a kvetiapin a haloperidolnál szignifikánsan jobban csökkenti, illetve ritkábban lép fel mellette szkizofrénia utáni depreszszió. Ez igen fontos elôrelépés, ugyanis a szkizofrén betegek társadalomba való visszailleszkedésének egyik legnagyobb gátja a negatív tünetek perzisztálása, így ezek kiküszöbölése a betegek életminôségét, a mindennapi életbe való visszail-leszkedésük esélyét nagymértékben javítja.
A szakirodalom nem teljesen egységes abban, hogy a szkizofrén betegeknél talált kognitív károsodások/eltérések mennyire a betegség és mennyire a terápia következményei, az azonban egyértelmu, hogy ezek az eltérések a betegek rehabilitációját nagymértékben akadályozzák. Igen lényeges hatása ezért a kvetiapinnak, hogy alkalmazásakor az ilyen tünetek is csökkennek, ami nem tapasztalható például haloperidol-terápia mellett.15 A Seroquel a konvencionális antipszichotikumok másik, a rehabilitációt jelentôsen nehezítô mellékhatását, az extrapiramidális mellékhatásokat (pl. izommerevség) sok esetben (pl. haloperidolról való váltáskor) még javítja is, és alkalmazása mellett többnyire elkerülhetô az olyan, potenciálisan befo?lyásolhatatlan mellékhatások jelentkezése is, mint például a szkizofrén betegek stigmatizációját is erôsítô tardív diszkinézia (akaratlan mozgások).
A gyógyszer továbbfejlesztése során megszületett a kvetiapin XR, amely (az azóta gyors hatásúnak, azaz kvetiapin IR-nek nevezett alapgyógyszerhez képest) lassúbb felszívódást, egyenletesebb vérszintet és egyszerubb, napi egyszeri adagolást tesz lehetôvé. Az egyenletes vérszinttel az egyenletesen biztosított terápiás hatás mellett elkerülhetôk azok a gyógyszerszint-kiugrások, amelyek mellett a mellékhatások gyakrabban jelentkeznek. Az egyszeri adagolás lényegesen javítja a betegek együttmuködését, ami pszichiátriai betegségekrôl lévén szó egyébként is különösen alacsony fokú. Mindezen elônyök mellett a kvetiapin XR megtartotta hatékonyságát, így törzskönyvezték a szkizofrénia kezelésére.
A típusos antipszichotikumok általában eredményesen csökkentik a mániás tüneteket, használatuknak inkább kedvezôtlen mellékhatásprofiljuk szab határt. Fôleg akut disztóniák, illetve izommerevség miatt gyakran antiparkinson szerrel is ki kell egészíteni a kezelést, illetve a dózist csökkenteni kell. A haloperidolhoz hasonlóan a kvetiapin, illetve az újabb vizsgálatok szerint a Seroquel XR napi 400-800 mg dózisban hatásosabbnak bizonyult a placebónál a bipoláris betegség akut mániás tüneteinek csökkentésében, már a negyedik naptól. Mindeközben extrapiramidális mellékhatás alig volt észlelhetô, a betegek jól tolerálták a kezelést.2
Már a szkizofréniavizsgálatokban is feltunt, hogy a kvetiapin a típusos antipszichotikumokhoz képest specifikus hatást fejt ki a szerotoninrendszerre. Ez a hatása nemcsak a típusos antipszichotikumokéhoz képest jelentôs, hanem akár más atípusos antipszichotikumhoz képest is szignifikánsan erôteljesebben javítja a hangulati-szorongásos tüneteket. A risperidonnal összehasonlítva szignifikánsan jobban csökkentette a depressziós tüneteket mérô HAM-D skála pontszámait.16 Ezen eredmények alapján további pszichiátriai betegségek irányában indítottak vizsgálatokat, s a kvetiapint mind bipoláris, mind unipoláris hangulatzavarban hatásosnak találták.
A felsorolt vizsgálatok adatai alapján az USA gyógyszer-felügyeleti hatósága (FDA) kiterjesztette a kvetiapin és a kvetiapin XR indikációs körét a bipoláris betegség terápiájára is. Erre késôbb több európai országban, köztük hazánkban is sor került (az indikációkat lásd az 1. táblázatban).
A bipoláris betegség depressziós, illetve kevert fázisában a betegek lényegesen hosszabb idôt töltenek el, mint a mániás fázisban, ezért különösen fontos ennek a fázisnak a sikeres kezelése. Az akut depressiós fázisban vizsgálva a kvetiapin XR 300 mg/nap dózisban már egy hét után szignifikánsan csök?kentette a depresszió tüneteit a placebóhoz képest.3 Tekintettel arra, hogy a bipolá-ris betegségnek mind a mániás, mind a depressziós fázisában hatásos?nak bizonyult, vizsgálatokat végeztek annak felmérésére, hogy krónikus adagolás esetén a kvetiapin csökkenteni tudja-e az új epizódok kialakulásának valószínusé?gét. A szokásos hangulatstabilizáló terápia (lítium vagy valproát) kvetiapinnal való kiegészítése egy 104 hétig tartó követéses vizsgálat adatai szerint szignifikánsan csökkentette a bipoláris betegek visszaeséseinek számát.4 Fázisprofilaktikumként a kvetiapin önmagában is hatásosabbnak bizonyult a placebónál, 74%-kal csökkentve az újabb epizód fellépésének valószínuségét.13 A bipoláris betegség egyik legnehezebben kezelhetô formája, a spontán fellépô vagy hibás terápia (antidepresszív monoterápia) hatására kialakuló rapid ciklusú forma kvetiapin-terápia mellett jelen?tôs javulást mutatott.5 A bipoláris betegség az esetek nagyobbik részében valami?féle addikcóval is együtt jár, ami tovább nehezíti a kezelést. A kvetiapin drog- (ko?kain-) addikcióval szövôdött bipoláris betegségben monoterápiában is a tünetek redukcióját eredményezte.6
A kvetiapin XR nemcsak a bipoláris, hanem az unipoláris depresszió akut depressziós fázisában is hatásosnak bizonyult,7 s a placebóhoz képest már 50 mg/nap dózisban, a 4. naptól szignifikánsan javította a depressziós tüneteket. Aktív komparátorral, a kettôs hatású duloxetinnel és placebóval összehasonlítva a kvetiapin XR 150 és 300 mg-os napi dózisban a placebónál szignifikánsan jobban csökkentette a depresszió tüneteit, hasonlóan a duloxetinhez, de a kedvezô hatá?sa már hamarabb (a 8. naptól) megnyilvánult, mint a duloxetiné.14
Idôskorban a depresszió felismerése nehezebb, a betegség gyakran jelentkezik pszeudodemencia formájában, s ez tévdiagnózishoz vezethet, a felismert depresszió kezelése pedig az idôs betegek mellékhatások iránti fokozott érzékenysége miatt nehéz. A kvetiapin XR 65 év feletti major depressziós betegek tüneteit már az elsô héten csökkentette, és szignifikánsan jobbnak bizonyult a placebónál.8
Ha a depresszió szorongással szövôdik, gyakran igényelnek a betegek szorongásoldó vagy altató kiegészítô terápiát. A kvetiapin XR szorongásos depresszióban már 150 mg/nap adagban mind a depressziós tüneteket, mind a szorongást és az alvást szignifikánsan javította a placebóhoz képest.9
Az antidepresszívumok folyamatos fejlôdése ellenére a terápiarezisztencia problémája napjainkra sem szunt meg. A legutolsó, önmagában nem kielégítôen hatásos antidepresszív kezeléshez hozzáadva, napi 300 mg kvetiapin XR hatására az egyébként terápiarezisztens depressziós betegek állapota is szignifikánsan javult.10
A Seroquel XR nemcsak az unipoláris depresszió akut depressziós fázisában hatásos, hanem krónikus adagolás mellett hatékonyan csökkenti az újabb depressziós fázis fellépésének valószínuségét is. Hasonlóan a bipoláris betegségben szerzett tapasztalatok?hoz, unipoláris depresszió esetén is szignifikánsan kevesebben estek vissza Seroquel XR fázisprofilaktikus terápia mellett, mint placebo szedése során.11
A szorongásos depresszióban tapasztalt kedvezô hatás alapján a szorongásos betegségek kezelése terén is elkezdôdtek a vizsgálatok a kvetiapin XR-rel. A szorongás egyik krónikus, igen gyakori, de napjainkban még erôsen aluldiagnosztizált formája, a generalizált szorongás szindróma (GAD) elleni hatását is vizsgálták, s napi 150 mg kvetiapin XR már a 8. hétre szignifikánsan csökkentette a betegek szorongásos tüneteit.12
A fenti vizsgálatok alapján kimondható, hogy a kvetiapin, illetve a kvetiapin XR a pszichiátriai betegségek széles körében hatásosnak bizonyult.
1. táblázat. A Seroquel filmtabletta és a Seroquel XR retard tabletta indikációs köre

Szkizofrénia kezelése
Mániás epizódok kezelése, a mérsékelttôl a súlyos állapotokig
Bipoláris megbetegedés depressziós fázisainak kezelése
Újabb mániás, depressziós vagy kevert epizódok kialakulásának megelôzése