Dr.KecsKés István pszichiáter

Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházak, Pszichiátriai Osztály, Budapest
Mind a szkizofrénia, mind a bipoláris betegség terápiájában használatosak antipszicho tikumok, melyek közül hazánkban is egyre több második generációs antipszichotikum (SGA) elérhető már. A vizsgálatok eredményei megoszlanak az egyes SGA-k hatékonysága tekintetében, az azonban egyértelmű, hogy mellékhatás profiljuk jelentősen eltér. A quetiapin a legjelentősebb mellékhatások, azaz az extrapiramidális tünetek, súlygyara podás, metabolikus elváltozások és prolaktinszint-emelkedés tekintetében igen kedvező mellékhatásprofillal bír, s ezért a mellékhatások iránt különösen érzékeny bipoláris betegek körében alkalmazása igen javasolt. Esetleírásainkban 4 betegünk esetét ismertetjük, akik pszichotikus tünetekkel és emelkedett hangulattal járó dekompenzációjuk kezelésére sikerrel részesültek quetiapin* terápiában.

A szkizofrénia világszerte a népesség kb. 1%át, a bipoláris betegség világszerte a lakosság 1,5-5,3%-át érintő súlyos pszichiátriai kórkép, ráadásul hazánkban a bipoláris betegség prevalenciája a legmagasabbak között van (Szádóczky és mtsai, 1998). Örvendetes tény ezért, hogy egyre több korszerű gyógyszer érhető el, közöttük a jelenŹleg leggyakrabban alkalmazott második generációs antipszichotikum (SGA).
Az SGA-k hatékonysága szkizofréniában viszonylag régebb óta ismert, a bipoláris betegség mániás fázisában való alkalmazásuk az utóbbi évtized kutatásainak eredménye. Csakúgy, mint szkizofrénia esetében, a mániás fázisban is száŹmos vizsgálat mutatott ki hatékonyságbeli különbséget az SGA-k között, míg más vizsgálatok ezt nem erősítették meg (Schrenk és mtsai, 2007). Emellett a mindennapokban is azt látjuk, hogy ugyanaz a hatóanyag lehet meggyőzően hatékony az egyik, és gyakorlatilag hatástalan a másik (tünetileg nagyon hasonló) betegnél. Emiatt a terápiás eszköztárban valamennyi SGA elérhetőségére szükség lenne (Perlis és mtsai, 2006).
A bipoláris betegség mániás fázisának kezelésekor az antipszichotikumok mellett anxiolítikumok és hangulatstabilizálók használatosak. Annak ellenére, hogy amikor lehet, monoterápiára kell törekedni, az utóbbi időben egyértelműen bebizonyosodott a bipoláris betegségben a kombinált terápiák nagyobb hatékonysága. A szokásos monoterápiás kezeléshez adott másik ágens a reszponderek arányát 20%-kal emelte (Ketter és mtsai, 2005). Ennek megfelelően 2008 közepétől az egyébként igen szigorú FDA is engedélyezte bizonyos SGA-k és hangulatstabilizálók kombinálását akut mániában.
A polipragmázia elkerülésére azonban mindenképpen törekedni kell, mert egy naturalisztikus vizsgálatban végzett felmérés szerint a bipoláris betegek már átlag 4,1 gyógyszert szedtek folyamatosan (Post és mtsai, 2003). A továbbiakban 4 páciensünk történetét szeretnénk röviden ismertetni. Az ismertetett eseteket összeköti a betegek pszichotikus szintű bipoláris hangulati emelkedettsége, illetve a mindannyiuk esetében sikerrel alkalmazott quetiapin terápia.

Dr.KecsKés István pszichiáter

Telepátia
Középkorú, közgazdász végzettségű nő. Rendezett körülmények között él, két gyermeke van, ezek egészségesek. Körülbelül 25 éve kezdődött a betegsége, a második lánya születése után. Nagyon rosszul érezte magát, lehangolt és szomorú volt, valamint sírógörcsei voltak. Hangokat is hallott, valamelyik barátja hangját. Szkizofrénia diagnózist kapott, s ennek megfelelő kezelést, de nem emlékszik, hogy mit. A kezelés hatására gyerekeiről tudott gondoskodni, szoptatott is, majd bölcsődébe adta gyermekét, és visszament dolgozni (banknál volt állása). Ismét rosszul lett, negyven éves kora körül százalékolták le, ekkortól kapott depot antipszichotikus kezelést (flupentixol) és clozapint, clonazepamot.
Emellett a házimunkát nagyrészt elvégezte, de rendkívül sokat aludt, fáradékony volt, mintegy 25 kg-ot hízott. Ezek miatt, orvosváltás kapcsán, körülbelül 3 éve merült fel a gyógyszerváltás szükségessége. A depot kezelést risperidon nyújtott hatású injekcióra váltották, a clonazepam és clozapin medikáció megmaradt. Állapota hullámzani kezdett, melyben noncompliance is közrejátszott, hol aludt, hol túl élénk volt. Ambulánsan hangulatstabilizálót és antipszichotikumot (valproat, cisordinol, paliperidon) kapott, de állapota tovább romlott így kórházba került.
Bekerüléskor egyértelműen emelkedett hangulat, szétszórt figyelem, kritikátlanság volt tapasztalható. Elmondta, hogy régen alattuk lakó barátjuk hangját hallja, az irányítja őt. Ez azért is érdekes, mert tudja, hogy a férfi Törökországban nyaral a feleségével, de szerinte az is csak a kapcsolatuk szorosságát bizonyítja, hogy telepátiájuk ilyen messziről is működik. A férfi szerelmes belé, ő is a férfiba, már évek óta, titokban, bár mostanában nem találkoztak, de az utóbbi hó-napokban nagyon sokszor beszéltek, igaz mindig ő telefonál, még éjszaka is felhívja őket többször. Alig alszik, energikus. Osztályunkon az ambulánsan megkezdett terápia folytatása mellett a paliperidon terápia dózisát megŹemeltük, majd hatástalanság miatt azt quetiapinra cseréltük, napi 600 mg dózisban. Ezen változtatás mellett a páciens állapota fokozatosan javult, bár egy ideig telefonálgatásait fizikálisan is korlátoznunk kellett (telefonját elvettük, de a megértő betegtársak néha kisegítették egy-egy hívás erejéig). Fokozatosan nem hangokról, hanem gondolatokról kezdett beszélni, alvása javult, összeszedettebb lett, majd betegségbelátása is kialakult, a gyógyszeres kezelést elfogadta. Utolsó kontrollnál enyhe hipománia szintjén stabil, még mindig rajong a másik férfiért, de már nem akar elválni, új életet kezdeni, csak névnap alkalmával telefonált, családját ellátja, sőt egyéb hasznos elfoglaltság szükségességét fogalmazta meg.

Dr.KecsKés István pszichiáter

Spirituális alapokon
A fiatal lányt testvére hozta be beutalóval, teljesen szétesett állapotban, sírt-zokogott, rendkívül nyugtalan volt, kommunikációba alig volt bevonható, figyelme állandóan elkalandozott, illetve elakadt, láthatóan hallucinációk hatása alatt állt.
A lány bankban dolgozó közgazdász. Testvére kézŹrátétellel történő gyógyítással foglalkozik, ő maga körülbelül egy éve kezdett el spirituális dolgokkal foglalkozni. Körülbelül 3 hete egy nagyon jó hangulatú spirituális társaságok által szervezett külföldi útról hazafelé jövet kezdett a legkülönfélébb dolgokban neki szóló üzeneteket látni, például úgy érezte, az út melletti hirdetések külön neki szólnak. Később rákérdezésre elmondta, hogy már előtte is úgy érezte néha, hogy a munkahelyén róla beszélnek. Az utóbbi időben rendkívül sokat dolgozott, pörgött, keveset aludt, hajtotta magát. Felvételkor elmondta, hogy úgy érzi, ő a felelős a magyarok vérvonalának megtartásáért, emiatt nem mindegy, hogy mit csinál, például a kezében levő vizet nem meri letenni, mert az sem jó, ha az asztalra teszi, és az sem, ha a földre. De nem nagyon mer beszélni, mert az asztalon heverő fekete telefon (az orvos mobilja) a Sátán poloskája, érzi, ahogy szívja ki belőle az információkat, amiket ő nem akar elmondani. Nem jó, hogy nincsen szexuális partnere, mert neki gyermeket kell szülnie, hogy ne szakadjon meg a magyar vérvonal.
A felvételkor egy alkalommal alkalmazott akut intravénás antipszichotikus/anxiolitikus terápia (haloperidol-clonazepam 2-2 ampulla intravénásan) után osztályunkon quetiapin monoterápiát kapott, amit a kezdeti szedáció miatt több lépésben emeltünk napi 800 mg-ig. A felvételkor tapasztalt rapidan változékony hangulat, irritáltság gyorsan eltűnt, helyébe egyértelmű mániás felhangoltság lépett, a téveszmék is inkább megalomán, mint üldöztetéses alakba mentek át. Később a hallucinációk a téveszmékkel együtt fokozatosan megszűntek, és a hangulati emelkedettség is fokozatosan csökkent. Utolsó kontrollkor enyhe hipománia tünetei, szétszórtság volt rajta látható. Bár még mindig tegezett, pszichotikus tünetet nem észleltem, otthonában sem vett észre rá vonatkozó jeleket, s betegségbelátása is kialakult.

Dr.KecsKés István pszichiáter

Felfokozott vágyak
A fiatal nőbeteget kezelőorvosa kérésére vettük fel az osztályunkra.
1992 óta zajlik a betegsége, hangulati hullámzások, alkoholproblémák, pszichotikus epizódok formájában, személyiségzavar jeleivel keverve. Rendkívül sokfajta gyógyszert szedett már (carbamazepin, lithium, clozapin, alprazolam, citalopram, fluoxetin, risperidon, cisordinol, imipramin, amitriptylin, sertralin, olanzapin, diazepam), többnyire noncompliance miatt hatásukat megítélni nehezen lehet. Inkább ambulán?san kezelték, két alkalommal feküdt csak kórházban. Testvére is kezelés alatt áll szkizoaffektív zavar miatt.
Felvételkor elmondta, hogy decemberben ért véget párkapcsolata Németországban, ekkor abbahagyta a gyógyszereit, de viselkedésével tönkretette a férfit, hazajött, azóta hajkurássza a férfiakat, pörög, korábban is ivott, de itthon egyre erősebben. Úgy viselkedik, mint egy komplett őrült, például amikor nem engedte be az élettársa, két emeletet mászott fel a falon. Időnként hisztériás rohamokat kap. Úgy érzi, figyelik a buszon, néha csöndben is zajokat hall. Alig alszik. Rendkívül gyorsan és sokat beszélt, néha összefüggéstelenül, figyelme gyakran elterelődött, csapongott. Gyógyszereit nem nagyon szedte mostanában, talán a haloperidolt igen, mert az kissé lelassítja. A kezelőorvosa által javasolt valproátot és quetiapint nem.
Osztályunkon, a gyógyszerek beállítása után (a quetiapint napi 600 mg dózisban kapta), állapota rapidan javulni kezdett, ezért felvételét követően egy héttel, minimális alvászavarral és még kissé felfoko?zott hangulattal, édesanyja kórházba kerülése miatt, haza mertük engedni.
A 3 héttel későbbi kontrollon elmondta, hogy úgy érzi, már normális emberi kapcsolatokra képes, a férfiakat nem hajtja, családját ellátja, alszik, lenyugodott. Üldöztetéses gondolatai nincsenek, a gyógyszert szedi, és nem fogadta el, amikor más néven akarták kiadni neki a patikában, mert ő kifejezetten ebben hisz.

Dr.KecsKés István pszichiáter

Színészet és fantázia
A fiatalember első ízben szülői kísérettel jelentke?zett ambulanciánkon. Édesanyja hozta kétségbeesve. Elmondása szerint a gyerek nem dolgozik, egész nap olvasgat, eljár otthonról, a színészetről fantáziálgat (édesapja színész), és ha ebben gátolják, agresszív lesz. Hangulata igen hullámzó.
A beteg elmondta, mintegy két évvel ezelőtt kezdte el érezni, hogy lelki élete nincs teljesen rendben. A. J. Christian könyvekkel kezdett foglalkozni, majd relaxációval és meditációval, körülbelül egy éve önismereti csoportba jár.
Két hete a Nyírő Gyula Kórházban kezelték pszichiátrián, ahová azért vitték be, mert az utcán feküdt és a megvilágosodást várta. Pár napos antipszichotikus kezelés után feltisztult, és elengedték, illetve paliperidon kezelést ajánlva a gondozóba irányították, ahová azonban nem ment el. Nem sokkal később egy séta alkalmával édesanyja telefonját szét akarta törni, mert úgy érezte, lehallgatják. Megpróbálta beleélni magát a Csillagok háborúja című filmbe, és ez olyan jól sikerült, hogy teljesen Yodának képzelte magát. Osztályos felvételt nem akartak, vizsgálatkor éppen együttműködő volt, megígérte, hogy a paliperidont és a javasolt hangulatstabilizálót szedi, így hazaengedtük. Pár nappal később mentő hozta színész édesapja kíséretében (akiről kiderült, hogy nem kezelt bipoláris beteg). Apja elmondta, hogy a gyerek napok óta nem alszik, pörög, irányíthatatlan, összevissza beszél. Felvételkor a beteg láthatóan hallucinációk hatása alatt állt, átszellemülten mosolygott, kritikátlan volt, de irányítható.
Parenterális antipszichotikus kezelést kezdtünk (haloperidol-clonazepam intravénásan), majd az előző?leg javasolt gyógyszerekből a paliperidont quetiapinra cseréltük, azt fokozatosan napi 1100 mg-ra emelve. Pszichotikus szétesettsége csökkent, ezzel párhuzamo?san közlékenyebb lett, például megkérdezte, hogy mi lenne, ha ő mostantól a falon járna, hogy ne koszolja be a frissen felmosott padlót, illetve akusztikus és vizuális hallucinációiról is beszélni kezdett. Kritikát?lansága és a helyzethez képest inadekvát hangulati emelkedettsége viszonylag sokáig perzisztált. Egy ízben osztályunkon rapid visszaesést észleltünk, aminek oka noncompliance volt. Fokozott gyógyszerellenőrzés mellett kialakult betegségbelátása és reális terveket kezdett el megfogalmazni. Színészi ambícióiról nem tett le, de a dolgok spirituális átélésének szükségessége helyett valódi szakmai kérdéseket vetett fel.
Mint a bemutatott esetekben láttuk, a quetiapin hatékonynak bizonyult a páciensek pszichotikus szintű mániás tünetegyüttesének rapid eliminálásában. A hatás igen gyorsan jelentkezett, mind monoterápiában, mind az addig használt, de hatástalannak bizonyult másik SGA lecserélése után.

Több betegünk történetében is láttunk együttműködési problémát, és valóban a pszichiátriai betegek farmakoterápiájának egyik legkritikusabb kérdése a terápiás együttműködés (a compliance-adherence) biztosítása. Közismert, hogy a pszichotikus betegek többsége, legalább 40-60%-a egyáltalán nem, vagy csak részben követi a terápiás előírásokat (Kamali és mtsai, 2006; Velligan és mtsai, 2006). Ennek okai igen összetettek: a betegségbelátástól az észlelt haté-konyságon és a mellékhatásokon át a szociális környezet előítéletéig és az orvos-beteg kapcsolat mi-nőségéig számos tényező szerepe tűnik jelentősnek (Perkins és mtsai, 2006). Rendkívül fontos ezért a gyógyszer flexibilis adagolása: a mellékhatás esetén észlelt lassú dózisemelés, esetleg átmeneti dóziscsökkentés, szükség esetén egyéb gyógyszerrel való ki-egészítés, mivel lehetséges, hogy két, önmagában a hatásos dózisig mellékhatások miatt nem emelhető gyógyszer alacsonyabb dózisban hatékonynak bizo?nyul. Bár, mint említettük, a hatékonyság tekintetében a vizsgálatok nem egyértelműek, az biztos, hogy egyértelmű különbségek vannak az SGA-k mellékhatás profiljában. Ezek közül a leggyakrabban előforduló, s hosszú távon is problémát okozó mellékhatások: az extrapiramidális tünetek kialakulása, a testsúlynövekedés, a metabolikus szindróma és a prolaktin szint emelkedése.

A bipoláris betegek extrapiramidális mellékhatások iránti érzékenysége régóta ismert (Mukherje és mtsai, 1986). Az első generációs antipszichotikumok (FGA) sokkal gyakrabban okoznak ilyen irányú mellékhatást, mint az SGA-k, azonban a quetiapin még számos SGA-nál is kedvezőbb hatású e tekintetben (Zhong és mtsai, 2006; Sacchetti és mtsai, 2008). Az esetek jelentős részében a testsúlynövekedés a compliance megszakadásához vezet (Czobor és mtsai, 2002), ami egyébként másodlagos inzulinre?zisztenciát, diabetest, emelkedett triglicerid-szintet, hipertóniát és kardiovaszkuláris betegségeket is okoz?hat. A quetiapin mellékhatásprofilja e tekintetben is kedvezőnek mondható: a jelentős testsúlynövekedés, valamint a diabetes és diabeteses ketoacidózis kialakulásának gyakorisága szignifikánsan alacsonyabb, mint például olanzapin és clozapin kezelés mellett (Haupt, 2006; Sacchetti és mtsai, 2008; Newcomer, 2007). Egyes SGA-k hatására a prolaktin szint emelkedése figyelhető meg, ami tejfolyást, a menstruáció elmaradását, illetve szexuális zavarokat okozhat. Különösen fontos ezért, hogy a prolaktin szint a vizsgálatokban quetiapin kezelés mellett nem hogy emelkedést, hanem csökkenést mutatott (Zhong és mtsai, 2006).

A bemutatott esetek alapján a quetiapin a klinikai gyakorlatban is kedvező mellékhatásprofilú, gyors, hatékony kezelés pszichotikus szintű hangulati emelkedettség esetén.
Nyilatkozat.
Dr. Kecskés István jelen publikáció adatainak feldolgozását, elemzését, értelmezését saját maga végezte el. A vizsgálat tervezésében és publikálásában számára a Richter Gedeon Nyrt szakmai és anyagi támogatást nyújtott. A publikáció tartalma nem szükségszerűen tükrözi a Szerkesztőbizottság álláspontját és részéről a márkanevek, kereskedelmi termékek vagy szervezetek nevének említése nem jelent támogatást.
Köszönetnyilvánítás: Dr. Kurimay Tamás osztályvezetőnek, Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházak, Pszichiátriai Osztály, Budapest - a szak?mai támogatásért.
*A cikkben megjelölt és a betegek által szedett quetiapin a Richter Nyrt által gyártott NantaridR tabletta volt. Levelező szerző: Dr. Kecskés István, Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházak, Pszichiátriai Osztály, 1125 Budapest, Diósárok u. 1-3. E-mail: drki2004@freemail.hu

Dr.KecsKés István pszichiáter

Dokumentum letöltése pdf....

Dr.KecsKés István pszichiáter

Óbudai Egészségügyi Centrum, Budapest

Az elmúlt évtizedekben számos alkalommal figyelhettük meg, hogy bizonyos gyógyszereket az eredeti indikációhoz képest teljesen más javallattal is kipróbálnak, s némelyikük az új indikációs területen sikeresebbnek is bizonyult. Példa erre a vérnyomáscsökkentônek indult és potencianövelô szerként sikeres sildenafil és a dohányzásról leszoktató szerbôl sikeres antidepresszívummá elôlépett bupropion. Ennél azért gyakrabban fordul elô, hogy egy szer javallati köre az eredeti indikációban szereplô betegségekhez hasonló, azokkal nagymér?tékben azonos biokémiai alapokon nyugvó betegségekkel bôvül. Erre talán az antidepresszívumok csoportja a legjobb példa, amelyet még mindig antidepreszszívumoknak hívunk, annak ellenére, hogy számos más pszichiátriai betegségben (kényszerbetegség, pánikbetegség, generalizált szorongásos betegség stb.) is hatásosak. A legutóbbi ilyen gyógyszercsoport az antipszichotikumok csoportja. Az ide tartozó szereket elôször a szkizofrénia terápiájában találták hatásosnak, de az újabb fejlesztésu (atípusos vagy második generációs) antipszichotikumok a vizsgálatok szerint egyre szélesebb körben bizonyulnak hatásosnak, elsôsorban a hangulati és szorongásos betegségek körében. E gyógyszercsoport tagjai, a mindegyikre jellemzô, a dopamin- és szerotoninrendszerre gyakorolt hatásokon túl, nagy különbségeket mutatnak a biokémiai hatások (receptorkötôdés) tekintetében, emiatt rendszeres szakmai viták folynak arról, hogy mi legyen a csoport elnevezése, illetve egyáltalán mely szerek tartoznak ebbe a csoportba. Mindezek, valamint az "antipszichotikum" kifejezés stigmatizáló volta miatt (egy beteg vagy egy tájékozatlanabb kolléga nem biztos, hogy érti, miért van szüksége antipszichotikumra egy depressziós betegnek), szerencsésebb lenne egy új, a szélesebb indikációhoz illô kifejezés használata.

Az elôbb említett indikációbôvülésre a legjobb példa a kvetiapin, illetve a kvetiapin elnyújtott felszabadulású (extended release, XR) formája, melyek jelenleg a pszichiátriai betegségek legszélesebb körében bizonyítottan hatásos atípusos antipszichotikumok.
Természetesen elôször a kvetiapint is mint antipszichotikumot törzskönyvezték. A vizsgálatok szerint a placebóhoz képest szignifikánsan csökkentette a szkizofrénia pozitív és negatív tüneteit.1 További vizsgálatokban a standard terápiának tekinthetô haloperidollal azonos hatásúnak bizonyult a szkizofrénia pozitív tüne?teit illetôen. Pár fontos területen azonban lényegesen többet nyújt, mint a hagyo?mányos antipszichotikus terápia. Az egyik, hogy a szkizofrénia negatív tüneteit (érzelmi elsivárosodás, eltompultság stb.) a kvetiapin a haloperidolnál szignifikánsan jobban csökkenti, illetve ritkábban lép fel mellette szkizofrénia utáni depreszszió. Ez igen fontos elôrelépés, ugyanis a szkizofrén betegek társadalomba való visszailleszkedésének egyik legnagyobb gátja a negatív tünetek perzisztálása, így ezek kiküszöbölése a betegek életminôségét, a mindennapi életbe való visszail-leszkedésük esélyét nagymértékben javítja.
A szakirodalom nem teljesen egységes abban, hogy a szkizofrén betegeknél talált kognitív károsodások/eltérések mennyire a betegség és mennyire a terápia következményei, az azonban egyértelmu, hogy ezek az eltérések a betegek rehabilitációját nagymértékben akadályozzák. Igen lényeges hatása ezért a kvetiapinnak, hogy alkalmazásakor az ilyen tünetek is csökkennek, ami nem tapasztalható például haloperidol-terápia mellett.15 A Seroquel a konvencionális antipszichotikumok másik, a rehabilitációt jelentôsen nehezítô mellékhatását, az extrapiramidális mellékhatásokat (pl. izommerevség) sok esetben (pl. haloperidolról való váltáskor) még javítja is, és alkalmazása mellett többnyire elkerülhetô az olyan, potenciálisan befo?lyásolhatatlan mellékhatások jelentkezése is, mint például a szkizofrén betegek stigmatizációját is erôsítô tardív diszkinézia (akaratlan mozgások).
A gyógyszer továbbfejlesztése során megszületett a kvetiapin XR, amely (az azóta gyors hatásúnak, azaz kvetiapin IR-nek nevezett alapgyógyszerhez képest) lassúbb felszívódást, egyenletesebb vérszintet és egyszerubb, napi egyszeri adagolást tesz lehetôvé. Az egyenletes vérszinttel az egyenletesen biztosított terápiás hatás mellett elkerülhetôk azok a gyógyszerszint-kiugrások, amelyek mellett a mellékhatások gyakrabban jelentkeznek. Az egyszeri adagolás lényegesen javítja a betegek együttmuködését, ami pszichiátriai betegségekrôl lévén szó egyébként is különösen alacsony fokú. Mindezen elônyök mellett a kvetiapin XR megtartotta hatékonyságát, így törzskönyvezték a szkizofrénia kezelésére.
A típusos antipszichotikumok általában eredményesen csökkentik a mániás tüneteket, használatuknak inkább kedvezôtlen mellékhatásprofiljuk szab határt. Fôleg akut disztóniák, illetve izommerevség miatt gyakran antiparkinson szerrel is ki kell egészíteni a kezelést, illetve a dózist csökkenteni kell. A haloperidolhoz hasonlóan a kvetiapin, illetve az újabb vizsgálatok szerint a Seroquel XR napi 400-800 mg dózisban hatásosabbnak bizonyult a placebónál a bipoláris betegség akut mániás tüneteinek csökkentésében, már a negyedik naptól. Mindeközben extrapiramidális mellékhatás alig volt észlelhetô, a betegek jól tolerálták a kezelést.2
Már a szkizofréniavizsgálatokban is feltunt, hogy a kvetiapin a típusos antipszichotikumokhoz képest specifikus hatást fejt ki a szerotoninrendszerre. Ez a hatása nemcsak a típusos antipszichotikumokéhoz képest jelentôs, hanem akár más atípusos antipszichotikumhoz képest is szignifikánsan erôteljesebben javítja a hangulati-szorongásos tüneteket. A risperidonnal összehasonlítva szignifikánsan jobban csökkentette a depressziós tüneteket mérô HAM-D skála pontszámait.16 Ezen eredmények alapján további pszichiátriai betegségek irányában indítottak vizsgálatokat, s a kvetiapint mind bipoláris, mind unipoláris hangulatzavarban hatásosnak találták.
A felsorolt vizsgálatok adatai alapján az USA gyógyszer-felügyeleti hatósága (FDA) kiterjesztette a kvetiapin és a kvetiapin XR indikációs körét a bipoláris betegség terápiájára is. Erre késôbb több európai országban, köztük hazánkban is sor került (az indikációkat lásd az 1. táblázatban).
A bipoláris betegség depressziós, illetve kevert fázisában a betegek lényegesen hosszabb idôt töltenek el, mint a mániás fázisban, ezért különösen fontos ennek a fázisnak a sikeres kezelése. Az akut depressziós fázisban vizsgálva a kvetiapin XR 300 mg/nap dózisban már egy hét után szignifikánsan csök?kentette a depresszió tüneteit a placebóhoz képest.3 Tekintettel arra, hogy a bipolá-ris betegségnek mind a mániás, mind a depressziós fázisában hatásos?nak bizonyult, vizsgálatokat végeztek annak felmérésére, hogy krónikus adagolás esetén a kvetiapin csökkenteni tudja-e az új epizódok kialakulásának valószínusé?gét. A szokásos hangulatstabilizáló terápia (lítium vagy valproát) kvetiapinnal való kiegészítése egy 104 hétig tartó követéses vizsgálat adatai szerint szignifikánsan csökkentette a bipoláris betegek visszaeséseinek számát.4 Fázisprofilaktikumként a kvetiapin önmagában is hatásosabbnak bizonyult a placebónál, 74%-kal csökkentve az újabb epizód fellépésének valószínuségét.13
A bipoláris betegség egyik legnehezebben kezelhetô formája, a spontán fellépô vagy hibás terápia (antidepresszív monoterápia) hatására kialakuló rapid ciklusú forma kvetiapin-terápia mellett jelen?tôs javulást mutatott.5 A bipoláris betegség az esetek nagyobbik részében valami?féle addikcióval is együtt jár, ami tovább nehezíti a kezelést. A kvetiapin drog- (ko?kain-) addikcióval szövôdött bipoláris betegségben monoterápiában is a tünetek redukcióját eredményezte.6
A kvetiapin XR nemcsak a bipoláris, hanem az unipoláris depresszió akut depressziós fázisában is hatásosnak bizonyult,7 s a placebóhoz képest már 50 mg/nap dózisban, a 4. naptól szignifikánsan javította a depressziós tüneteket. Aktív komparátorral, a kettôs hatású duloxetinnel és placebóval összehasonlítva a kvetiapin XR 150 és 300 mg-os napi dózisban a placebónál szignifikánsan jobban csökkentette a depresszió tüneteit, hasonlóan a duloxetinhez, de a kedvezô hatá?sa már hamarabb (a 8. naptól) megnyilvánult, mint a duloxetiné.14
Idôskorban a depresszió felismerése nehezebb, a betegség gyakran jelentkezik pszeudodemencia formájában, s ez tévdiagnózishoz vezethet, a felismert depresszió kezelése pedig az idôs betegek mellékhatások iránti fokozott érzékenysége miatt nehéz. A kvetiapin XR 65 év feletti major depressziós betegek tüneteit már az elsô héten csökkentette, és szignifikánsan jobbnak bizonyult a placebónál.8
Ha a depresszió szorongással szövôdik, gyakran igényelnek a betegek szorongásoldó vagy altató kiegészítô terápiát. A kvetiapin XR szorongásos depresszióban már 150 mg/nap adagban mind a depressziós tüneteket, mind a szorongást és az alvást szignifikánsan javította a placebóhoz képest.9
Az antidepresszívumok folyamatos fejlôdése ellenére a terápiarezisztencia problémája napjainkra sem szunt meg. A legutolsó, önmagában nem kielégítôen hatásos antidepresszív kezeléshez hozzáadva, napi 300 mg kvetiapin XR hatására az egyébként terápiarezisztens depressziós betegek állapota is szignifikánsan javult.10
A Seroquel XR nemcsak az unipoláris depresszió akut depressziós fázisában hatásos, hanem krónikus adagolás mellett hatékonyan csökkenti az újabb depressziós fázis fellépésének valószínuségét is. Hasonlóan a bipoláris betegségben szerzett tapasztalatok?hoz, unipoláris depresszió esetén is szignifikánsan kevesebben estek vissza Seroquel XR fázisprofilaktikus terápia mellett, mint placebo szedése során.11
A szorongásos depresszióban tapasztalt kedvezô hatás alapján a szorongásos betegségek kezelése terén is elkezdôdtek a vizsgálatok a kvetiapin XR-rel. A szorongás egyik krónikus, igen gyakori, de napjainkban még erôsen aluldiagnosztizált formája, a generalizált szorongás szindróma (GAD) elleni hatását is vizsgálták, s napi 150 mg kvetiapin XR már a 8. hétre szignifikánsan csökkentette a betegek szorongásos tüneteit.12
A fenti vizsgálatok alapján kimondható, hogy a kvetiapin, illetve a kvetiapin XR a pszichiátriai betegségek széles körében hatásosnak bizonyult.

Dr.KecsKés István pszichiáter

1. táblázat. A Seroquel filmtabletta és a Seroquel XR retard tabletta indikációs köre

1. Szkizofrénia kezelése
2. Mániás epizódok kezelése, a mérsékelttôl a súlyos állapotokig
3. Bipoláris megbetegedés depressziós fázisainak kezelése
4. Újabb mániás, depressziós vagy kevert epizódok kialakulásának megelôzése

Dokumentum letöltése.... pdf

Dr.KecsKés István pszichiáter

 Bipoláris betegség

Dr.KecsKés István pszichiáter

Bipoláris betegség gyakori, krónikus betegség, mely gyak­ran már gyermekkorban kez­dôdik (az esetek mintegy 28%-ában 13 éves kor elôtt, 38%-ban 13–18 éves korban),43 és visszatérô epizódok for­májában gyakran élethosszig tart. Keresztmetszeti csoportosítás alapján beszélhetünk hipomániás (1. táblázat), mániás (2. táblázat), depressziós
(3. táblázat), valamint kevert (4. táblá­zat) epizódokról. A betegség hosszmet­szeti képe igen változatos lehet, mind­két irányban teljes tüneti képpel jelent­kezô mániás és depressziós epizódok (bipoláris I), depressziós és hipomán epizódok (bipoláris II), illetve a han­gulati hullámzás enyhébb megnyilvá­nulásait, esetleg csak markereit mutató betegség (bipoláris spektrum zavar) formáját öltheti.
A betegség visszatérô jellegének megfelelôen a kezelés is kettôs, a cél egyrészt az akut fázis kezelése, más­részt az epizódok visszatérésének megelôzése. A klinikai gyakorlatban mindkét célra számos gyógyszert hasz­nálunk, ezek egy részét annak ellenére, hogy (Magyarországon) bipoláris zavarban nem is tartoznak az engedé­lyezett, illetve támogatással rendelhetô szerek közé. Az alábbiakban elsôsorban a nemzetközi ajánlások alapján tekint­jük át a terápiás lehetôségeket, külön táblázatokban feltüntetve a magyaror­szági (5. táblázat) és az amerikai egye­sült államokbeli (6. táblázat) admi­nisztratív különbségeket.
A bipoláris betegség terápiája a hangulatzavarok diagnosztikájának fejlôdésével jelentôsen átalakult az elmúlt évtizedekben. Az antidepre­szívumok szerepe kétségessé vált, számos veszélyes hatásuk lehetôségének felismerése miatt, így használatuk monoterápiában nem javallt. Az újabb vizsgálatok megerôsítették a hangulatstabilizáló hatású vegyüle­tek alapvetô szerepét a bipoláris betegség terápiájában. Elterjedtek az atípusos antipszichotikumok, amelyek azonban – kedvezô akut hatásuk mellett – a hosszú távú kezelés során másodlagos testi betegséghez veze­tô metabolikus változásokat okozhatnak, így többségük szedése folyama­tos belgyógyászati monitorozást kíván. Gyakran kényszerülünk ezért kombinált kezelésre, melynek jogos voltát számos vizsgálat is alátámasz­totta. A nehézségek ellenére napjainkban a terápiával együttmûködô betegek többsége munkaképes és tünetmentes állapotban tartható.
Az akut fázis kezelése

Dr.KecsKés István pszichiáter

Bipoláris zavarban a fellépô fázis lehet új epizód, amikor a páciens elôzôleg még nem szedett gyógyszert vagy már abbahagyta annak szedését (vagyis aktuálisan gyógyszermentes), vagy pedig a fenntartó-megelôzô terápiát áttörô fázis.
Az akut kezelés fô célja egyrészt az aktuális fázis tüneteinek gyors redukci­ója, másrészt a fenntartó terápiába való sikeres átmenet, mellyel megelôz­hetô vagy minimalizálható a hangulati hullámzás.
Az akut fázis kezelése sürgôs, egy­részt a fenyegetô szuicid veszély59 miatt, másrészt hogy minimalizáljuk a fázisnak a páciens életére gyakorolt negatív hatását – hiszen a páciens viselkedésének megváltozása gyakran okoz családi vagy munkahelyi problé­mákat, esetleg törvénybe ütközô csele­kedetekhez is vezet5 –, illetve elkerül­jük vagy lerövidítsük a kórházi tartóz­kodást, aminek szintén súlyos anyagi vonzatai vannak.42
A mániás fázis kezelése
A hipomániás/mániás (és gyakran a depressziós) fázis elsô jele is az alvásza­var, illetve a napszaki ritmus felborulá­sa, ami az alvásmegvonás miatt a má­niás fázis további romlásához vezethet, ezért ennek mielôbbi rendezése elen­gedhetetlen. Súlyosabb tünet lehet az agitáció: belsô nyugtalansággal, feszült­séggel járó túlzott motoros aktivitás, amely gyakran társul impulzivitással, labilitással és diszkomfortérzéssel, s fôleg amikor pszichotikus tünetekkel társul, agresszív magatartáshoz vezethet. Enyhébb esetben (hipománia) elsô lépésként altatók és nagy potenciálú
Fôvárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházak,
Pszichiátriai és Pszichiátriai Rehabilitációs Osztály, Budapest benzodiazepinek adását javasolják.

Ha a tünetek rövid idôn (1-2 héten) belül nem regrediálnak, specifikus anti­mániás kezelésre van szükség. Az American Psychiatric Association (APA), illetve a USA gyógyszer-felügye­leti hatósága (FDA) az akut mániás fázis kezelésére elsôsorban a hangulatstabili­zálókat, azaz a lítiumot (napi 900–1800 mg), a valproátot (20 mg/ttkg/nap)41 és a carbamazepint (400–1600 mg/nap) javasolja,46 illetve az atípusos antipszi­chotikumokat, enyhébb esetben mono­terápiában, súlyosabb esetben kombiná­cióban.2 Az atípusos antipszichotikum­mal, a lítiummal és a haloperidollal folytatott monoterápia mániában muta­tott hatékonysága között a vizsgálatok szerint nincs lényeges különbség,45 sôt a vizsgálatok a lemorzsolódást okozó mel­lékhatások gyakoriságában sem találtak különbséget, a jelentôsen eltérô mellék­hatásprofil ellenére sem, kivéve azt, hogy az atípusos szerek lényegesen kevesebb mellékhatást okoztak, mint a haloperidol.54
Az antipszichotikumok egy része orális (tabletta, szájban oldódó tablet­ta, oldat) és parenterális (azonnali, illetve elnyújtott hatású depot injek­ció) kiszerelésben is elérhetô, ami – tekintettel a bipoláris betegek közis­merten rossz együttmûködésére – nagy elôny az ilyen formában el nem érhetô hangulatstabilizálókhoz képest.
Annak ellenére, hogy lehetôleg monoterápiára kell törekedni, az utób­bi idôben egyértelmûen bebizonyoso­dott a bipoláris betegség kombinált terápiáinak nagyobb hatékonysága, a szokásos monoterápiához adott másik ágens 20%-kal növelte a resz­ponderek arányát.33 Másrészrôl a gyógyszerek mellékhatásai miatt az önmagában hatásos dózis nem mindig elérhetô, két azonos hatású, de eltérô mellékhatás-profilú készítmény alkal­mazásával a hatás összeadódása miatt a tolerálható alacsonyabb dózis mellett is elérhetô a remisszió. Ennek megfele­lôen 2008 közepétôl az FDA akut mániában engedélyezte az olanzapin, risperidon, quetiapin és aripiprazol kombinációját lítiummal vagy valpro­áttal; akut bipoláris depresszióban az olanzapin–fluoxetin kombinációt és fenntartó terápiában a quetiapin együtt adását lítiummal vagy valproát­tal. A polipragmázia elkerülésére azon­ban mindenképpen törekedni kell, mert egy naturalisztikus vizsgálatban végzett felmérés szerint a bipoláris betegségben szenvedôk átlagosan 4,1 gyógyszert szedtek folyamatosan.48
A depressziós fázis kezelése
Az akut depressziós fázis kezelése más terápiás célokat kíván: a szuicid veszély és a negatív kogníciók, a szubjektív szenvedés és a szociális kapcsolatokra gyakorolt negatív hatás, illetve a mun­kából való kiesés mielôbbi elkerülése a cél. Tekintettel arra, hogy a betegek lényegesen több idôt töltenek depresz­sziós, mint mániás fázisban,30,31 logikus terápiás lépés lenne az antidepresszí­vumok akut és krónikus használata. Ezt támogatná, hogy az antidepresszí­vumok javallatában sem különítik el az uni- és a bipoláris depressziót, ezért azok elméletileg bipoláris betegségben is adhatók. Az antidepresszívumok használatának javallatát, a bipoláris depresszió elleni hatásosságukat illetô­en azonban az irodalom nem teljesen egységes.48,22 Abban viszont mindenki egyetért, hogy bipoláris depresszióban mindenképpen kerülendô az antidep­resszívumok monoterápiás, hangulat­stabilizáló nélküli alkalmazása.
Az ilyen terápia ellen számos tapasz­talat szól. Egyrészt egyes vizsgálatok­ban nem találtak szignifikáns javulást bipoláris depresszióban antidepresszív monoterápia hatására, fôleg mániás tünetek jelenlétében volt a kezelés hatástalan.23 Másik irányból, de ugyan­erre a tényre vezethetô vissza az a tapasztalat, hogy a terápiarezisztensnek bizonyult (azaz csak antidepresszívum­ra nem reagáló) depressziók nagy része késôbb bipoláris és nem unipoláris depressziónak bizonyul. Hangulatsta­bilizáló nélkül, azaz antidepresszív monoterápia mellett a páciensek 7–30%-a mániás/hipomániás átcsapást mutat.49 Ennek aránya függ például az antidepresszívum fajtájától: a kettôs hatású és triciklikus szerek esetében ez az arány nagyobb, SSRI-k esetében kisebb.39 Az átcsapás a ciklus felgyorsu­lását okozhatja, vagyis terápiára közis­merten rosszul reagáló, rapid ciklus kialakulását indukálhatja. Az antidep­resszív monoterápia szorongásos vagy agitált depresszióban fokozhatja az int­rinszik maniform tüneteket (akár kevert fázist is létrehozva), ezáltal han­gulatjavítás nélkül energizálhatja a beteget, ami a szuicid kockázat növe­kedéséhez vezethet. Részben ez magya­rázhatja53 azokat a vizsgálati eredmé­nyeket, amelyek alapján az USA gyógy­szer-felügyeleti hatósága (FDA) ki­mondta, hogy az antidepresszívumok, fôleg gyermekek és fiatal felnôttek ese­tében, fokozhatják a szuicid kockáza­tot, s ez a figyelmeztetés rá is került az antidepresszívumok dobozára. Más kérdés, hogy az emiatt keltett hisztéria hatására 22%-kal visszaesett az anti­depresszívumok fogyasztása, s ezt követôen az USA-ban, illetve Hollan­diában 14%-kal, illetve 49%-kal meg­növekedett a szuicídiumok száma.21
Ennek megfelelôen az irányelvekben általában gyógyszer-kombinációkat javasolnak. Az APA az olanzapin–fluo­xetin kombinációt, quetiapint és lamotrigint javasol,28 a Texas Medica­tion Algorithm Project (TMAP) lítiu­mot, valproátot, olanzapint, lamotri­gint monoterápiában vagy SSRI-vel kombinálva,56,55 a World Federation of Societies of Biological Psychiatry pedig hangulatstabilizálók és antidepresszí­vumok kombinációját.26
Törzskönyveztek azonban atípusos antipszichotikumokat is, kifejezetten bipoláris depresszió kezelésére, önma­gukban (quetiapin46), illetve kombiná­cióban (olanzapin–fluoxetin kombiná­ció46). A hangulatstabilizálók közül depresszióban a lamotrigin a leghatá­sosabb,4 kevésbé hatásos a lítium és a valproát,12 ezért ezek depressziós fázis­ban inkább antidepresszívummal együtt alkalmazandók.35
A depresszió nem farmakológiai terápiái közül hatásosnak bizonyult bipoláris depresszióban is az elektro­konvulzív terápia (ECT),11 a transzkra­niális mágneses stimuláció (rTMS),13 a részleges vagy teljes alvásmegvonás és a fényterápia, melyek azonban – mint bármely hatásos depresszióellenes terá­pia – önmagukban a fent említett veszélyekkel (átcsapás stb.) járhatnak.3

Dr.KecsKés István pszichiáter

A kevert fázis terápiája
A vizsgálatok szerint csak az akut depressziós fázisok harmada típusos, többségük többé-kevésbé kevert tüne­tekkel jelentkezik, mindemellett a kevert fázis nemcsak gyakori, hanem talán a legnagyobb szenvedést is okoz­za és a legnagyobb veszélyt is jelenti a páciens számára. Ilyenkor a legritkább esetben alkalmazhatunk monoterápiát, illetve az antidepresszív monoterápia itt jelenti a legnagyobb veszélyt. Tekintettel a depressziós és mániás tünetek keveredésére, a nem kevert fázisokban használatos szerek kombinációja alkal­mazható. Vizsgálatok szerint a risperi­don,57 az olanzapin,29 a ziprasidon,46 az aripiprazol,58 a carbamazepin és a val­proát is hatásos kevert epizód esetén.

Dr.KecsKés István pszichiáter

Terápiát áttörô fázisok
Fenntartó kezelés (többnyire hangulat­stabilizáló lítium vagy antiepilepti­kum) mellett áttörô akut fázis esetén kissé más a kezelés menete. Újabb vizs­gálatok szerint ilyenkor a fellépô fázis iránya leggyakrabban azonos irányú a legutolsó fáziséval (ez inkább relap­szusra utal10). A fázis kevésbé rapidan kezdôdik, alarmírozó változásokkal (alvászavar, fáradékonyság, érdektelen­ség, szorongás) és megelôzô pszichoe­dukáció esetén ezt felismerve a betegek már enyhébb tünetek fellépte esetén is jelentkeznek. Ilyenkor az alkalmazott fázisstabilizáló dózisának optimalizálá­sa a cél,2 hiszen az a beteg rossz együtt­mûködése, illetve a metabolikus válto­zások miatt gyakran nincs a terápiás tartományban (pl. mániás fázis indulá­sakor a korábban megfelelô lítiumszint a felgyorsult cirkuláció miatt csökken­het, rontva a terápiás hatást). Ha ez nem hoz eredményt, egyéb kiegészítô terápiára, például atípusos antipszi­chotikum beállítására van szükség.2 Kezelést áttörô epizódok esetén az atí­pusos szerek mind depresszió, mind mánia esetén javallhatók.20,32 Mánia esetén a risperidon,46 az olanzapin29 és a quetiapin46 mind hatásosak lítium­mal vagy valproáttal. Risperidon46 és olanzapin29 alkalmazható kevert epi­zódban is. Depresszió esetén a nálunk még nem elérhetô olanzapin–fluoxetin kombináció46 és a quetiapin46 hasznos­ságát bizonyították vizsgálatok. Máso­dik hangulatstabilizáló, például lamot­rigin, vagy antidepresszívum hozzá­adása is lehetséges.32,61,27,50
Fenntartó vagy fázismegelôzô terápia
A kezelés alappillére továbbra is az 1920-as évektôl alkalmazott, majd Amerikában elsôként 1974-ben e célra törzskönyvezett lítium, amely a mániás fázisok megelôzésére alkalmasabb, a depresszió megelôzésében kevésbé hatásos.25 Különlegessége, hogy a vesén keresztül ürül, így kevésbé vesz részt gyógyszer-interakciókban. Az antiepi­leptikumokhoz hasonlóan rendszeres vérszintellenôrzést igényel viszonylag szûk terápiás tartománya miatt. A líti­umtúladagolás potenciálisan életveszé­lyes állapot, de ritkán alakul ki hirtelen (leginkább lázas, hasmenéses betegség­gel járó folyadékvesztés és nem csök­kentett dózis alkalmazása mellett), általában alarmírozó tünetek (hasme­nés, remegés) jelzik a magas lítium­szintet. Leggyakoribb rövid távú mel­lékhatásai a gyakori vizelés, hízás, kézt­remor, lassabban alakul ki a hypothy­reosis, a hajhullás, a vesefunkció beszûkülése és a vízretenció.
A valproát akut mániában való 1994-es engedélyezését követôen a líti­um forgalma az USA-ban rapidan visszaesett, és a valproát vette át a vezetô helyet, elsôsorban kedvezôbb mellékhatásprofilja és szélesebb terápi­ás tartománya miatt. A vizsgálatokban a lítiummal egyenértékûnek bizonyult, kivéve azt, hogy valproát szedése mel­lett kevesebben estek ki a vizsgálatok­ból mellékhatások miatt, viszont a líti­um specifikusnak tûnô antiszuicidális hatása a valproáténál lényegesen erô­sebbnek bizonyult.52,24 A valproát és a carbamazepin igen hatásos a mániás fázisok megelôzésében, a depressziós fázisok azonban gyakran áttörnek mel­lettük.27 A valproát gyakori mellékha­tásai a tetssúlynövekedés, a szedáció, a hajhullás és a gasztrointesztinális distressz, ritkábban policisztás ovari­um, thrombocytopenia, máj- és has­nyálmirigy-diszfunkció léphet fel a kezelés során. A hazai gyakorlatban viszonylag elterjedt szer a carbamaze­pin (mely az újabb vizsgálatok szerint az akut és a fenntartó fázisban a líti­ummal egyenértékû lehet7), részben talán azért, mert a bipoláris betegség­ben igen gyakori alkohol-/drogaddik­ciónak51 is bevált ellenszere. A carba­mazepin enziminduktor hatása révén befolyásolja számos gyógyszer lebom­lását, gyakori mellékhatása a máj­funkciós enzimek szérumszint-emel­kedése és a viszketés, ritkább a throm­bocytopenia.
A lamotrigin akut mániában kevésbé hatásos, így nem csoda, hogy fôleg a depressziós fázisok profilaxisában használatos, a mániás fázisok e kezelés mellett gyakrabban áttörnek.4 Ennek ellenére 2003-ban az USA-ban engedé­lyezték fenntartó terápiában való hasz­nálatát. A fenntartó terápiában haszná­latos egyéb gyógyszerek gyakori mel­lékhatásai (testsúlynövekedés, szedá­ció) a lamotrigin alkalmazásakor igen ritkák. Az esetek 5–10%-ában azonban bôrgyógyászati mellékhatások (viszke­tés, kiütés) lépnek fel, s ezekbôl poten­ciálisan életveszélyes allergiás reakció, Stevens–Johnson-szindróma fejlôdhet ki. Ennek gyakorisága a dózis rapid emelésével nagymértékben nô. Ennek megfelelôen beállítása szigorú titrációs protokoll szerint történik, annak figye­lembevételével, hogy az esetleg mellet­te adott carbamazepin jelentôsen csök­kenti, a valproát pedig növeli (megkét­szerezi) a lamotrigin vérszintjét.
Az FDA által 2004-ben engedélyezett olanzapin volt az elsô, fenntartó terá­piában használható atípusos antipszi­chotikum, ezt 2005-ben az aripiprazol, 2008-ban a quetiapin követte. A queti­apin az egyetlen atípusos antipszicho­tikum, amely mind mániában, mind depresszióban monoterápiában is javallt, s fázisprofilaktikumként is alkalmazható.6 Az atípusos antipszi­chotikumok, bár lényegesen kevesebb extrapiramidális mellékhatást okoz­nak, mint a típusos szerek, sajátos mel­lékhatsáprofiljuk miatt hosszú távon veszélyes testi változásokat okozhat­nak. Az APA, az American Diabetes Association és más társaságok meg­vizsgálták az antipszichotikumok összefüggését az obezitással, a diabe­tesszel, a hyperglykaemiával és a dysli­pidaemiával, s megállapították, hogy a clozapin és az olanzapin erôsen, a ris­peridon és a quetiapin már kevésbé növeli a testsúlyt és a diabetes kocká­zatát, illetve rontja a lipidprofilt. A zip­rasidon és az aripiprazol alig módosít­ják a testsúlyt, s nincs hatásuk a diabe­tes-kockázatra és a lipidprofilra.1 A bipoláris betegségben szenvedôk között az elhízottak aránya jelentôs emelkedést mutatott az elmúlt évtize­dekben, az 1995 és 2001 közötti 26%­ról 2003-2004-re 49%-ra nôtt.36,17 Ugyanakkor a testsúly növekedésének jelentôs negatív hatása van a bipoláris betegség lefolyására, elhízott betegek­nél gyakoribbak a depressziós és máni­ás fázisok, hosszabbak az epizódok, kevesebb idô telik el a tünetek visszaté­réséig,15 és nô az öngyilkossági veszély.16,17 Az elhízással összefüggés­ben bipoláris betegségben igen nagy (30%) a metabolikus szindróma (7. táblázat) gyakorisága,17 ami jelentôs szerepet játszik a betegek rossz morbi­ditási és mortalitási adataiban.34
Az ómega-3-zsírsavak fázisprofilakti­kus szerepét, illetve antidepresszív hatását is igazolták.19 A pszichoterápia jelentôsége és a pszichiátriában, illetve a bipoláris betegség terápiájában való használata jelentôs hullámzást muta­tott az elmúlt évszázadban. A lítium sikeres bevezetése, a bipoláris betegség biológiai eredetének elismerése után szerepe erôsen visszaesett, ám a leg­utóbbi vizsgálatok szerint jelentôs kie­gészítô szerepe lehet a gyógyszeres terápiák mellett.37,38 Pszichoterápia mellett rövidebb volt a gyógyulási idô, a betegek kisebb valószínûséggel estek vissza, és állapotukat a követés során végig jobbnak ítélték, mint a pszicho­terápia nélküli csoport tagjaiét. Mind­emellett a pszichoedukációnak a szere­pe is igen jelentôs, elsôsorban a terápi­ás együttmûködés javítása révén.

Dr.KecsKés István pszichiáter

A terápiás együttmûködés nehézségei
A terápiás együttmûködés zavarának alapja többnyire a betegség el nem fogadása: a páciens nem hiszi el, hogy pszichiátriai betegsége van, ezért az erre javasolt gyógyszert sem szedi. A szenvedésnyomás hiánya miatt az együttmûködés a hipomán, illetve a mániás állapotokban a legrosszabb. Követéses vizsgálat eredményei szerint összességében csak a betegek alig több mint fele (60,5%8) mûködött együtt teljesen a kezeléssel, a betegekkel és külön a családdal tartott megbeszélé­sek, a rendszeres vérvételek ellenére is. Az együttmûködés javításának elsô lépése a pszichoedukáció: ha a beteg többet tud betegségérôl, gyógykezelé­sérôl, az egyértelmûen javítja a beteg­ség elfogadását és ezzel az együttmû­ködést.9,60 A terápia megszakításának másik gyakori oka, hogy a beteg nem tolerálja a mellékhatásokat. Ha dózis­csökkentés nem lehetséges, akkor a compliance megtartása érdekében a gyógyszerek kombinálására vagy gyógyszerváltásra van szükség.14 További gond lehet a maradványtüne­tek tartós fennállása, ami nemcsak az együttmûködést rontja, hanem gyor­sabb visszaeséshez is vezet.
Kérjük, tekintse meg...

Dr.KecsKés István pszichiáter

Egyes emberek bizonyos a hétköznapi életben többször előforduló helyzetekre/tárgyakra a normálistól eltérő módon, szorongással reagálnak. Ez lehet olyan súlyos, hogy pánikroham jelentkezik az adott helyzetben (pl közlekedés során, nyílt vagy zárt térben, magasban) illetve bizonyos állatok (kígyó, pók) látása esetén. Ekkor beszélünk fóbiáról.
A fóbiás szorongásnak tehát mindig van tárgya, míg pánikbetegség esetén a páciens nem tudja megmondani, miért alakult ki a szorongás. Speciális helyzet, amikor valaki az emberek figyelmétől szorong, azaz akkor amikor úgy érzi, mások látják hogy mit csinál. Ez lehet egy iskolai/munkahelyi szereplés, de akár olyan hétköznapi helyzet is, mint egy közös étkezés, mégis szorongást vált ki. Ezt nevezzük szociális fóbiának.

A kényszerbetegségenk két jellegzetes tünete van. A kényszergondolatok és a kényszercselekedetek. Mindkettő jellegzetessége, hogy a beteg azokat énidegennek érzi, azaz nem a saját örömére, hanem kényszerből csinálja. Kényszergondolatok esetén olyan visszatérő gondolatok foglalkoztatják a beteget, amikre ő nem kíváncsi, azok többnyire zavarják, esetleg megrémítik, de hiába hessegeti el őket, azok rendszeresen visszatérnek. Kényszercsekedeteket esetén a beteg értelmetlen rituálékat végez (pl háromszor körbefordul mielőtt kimegy az ajtón), vagy normális cselekedeteket, de azokat a szokásosnál többször vagy gyakrabban (pl napi 30x mos kezet).

A depresszió egy betegség, nem azonos a mindennapi használatban elterjedt értelmezésével a lehangoltsággal. A depresszió kimondásához ugyanis pontos kritériumoknak kell teljesülnie, és azok teljesülése esetén mindenképpen a beteg gyógyítására van szükség. Ezzel szemben a hétköznapi lehangoltság önmagában kezelést nem mindig tesz szükségessé. Depresszió esetén nem csak a hangulat változik, hanem sokszor számos egyéb változást is észlelhetünk.
Itt a változás a lényeg, nem annak iránya, azaz a fokozott vagy csökkent alvás, a lelassulás vagy nyugtalanság, a fokozott vagy csökkent étvágy mind lehet depresszió jele. Legtöbbször jelentkezik szorongás, érdeklődéscsökkenés, örömképtelenség is.
A depressziós időszakok maguktól is elmúlhatnak, egy epizód hosszúsága azonban megjósolhatatlan, többnyire 6-12 hónap. Kezeléssel ezt lényegesen megrövidíthetjük, illetve a rossz hangulat egyik legsúlyosabb következményét, az öngyilkossági gondolatokat, illetve az öngyilkossági kísérletet is többnyire megelőzhetjük.

Pánikrohamról akkor beszélünk, ha hirtelen, percek alatt, azaz rohamszerűen (pánikroham) az alábbi tünetek közül több is jelentkezik: Testi tünetek: heves szívdobogás, izzadás, remegés, fulladás vagy légszomjérzés, torokszorítás-gombócérzés, mellkasi nyomás vagy fájdalom, hányinger vagy hasi panaszok, szédülés, bizonytalanság, zsibbadás, hidegrázás Lelki tünetek: halálfélelem, szorongás, rettegés, a külvilág megváltozottságának az érzése A roham előfordulhat teljes nyugalomban, akár éjszaka is ébredhet erre a beteg, vagy valamihez köthető. Ezek a tünetek perceken belül egyre rosszabbá válnak, majd egy bizonyos idő elteltével önmaguktól is lecsökkennek.
A roham során sokszor jelentkezik hiperventilláció (gyorsult légzés) mely a tüneteket rontja. A roham kellemetlen volta miatt később egy ettől való félelem alakulhat ki. A rohamot "váró" aggódás, szorongás miatt a következő roham valószínűsége megnő. A pánikroham átélésének helyszínéhez kellemetlen emlékek társulnak, sokszor a páciens a környezetet okolja a roham kialakulásáért, ezért azt a helyszínt többnyire később igyekszik elkerülni. Ez ahhoz vezethet, hogy a páciens élettere beszűkül (egyre több helytől-helyzettől fél és egyre többet elkerül e miatt).
A pánikroham során a szervezet izgalmi állapotát tapasztalhatjuk meg, ezen állapotok többsége fiziológiás, azaz normális. Ami a problémát okozza az az, hogy nem a megfelelő helyzetben (menekülés, harc) hanem nyugalomban jelentkeznek a tünetek, ezért ezek igen rémisztőek lehetnek a páciens számára. Pánikbetegségről beszélünk, ha a rohamok rendszeresen jelentkeznek, ok nélkül, és többnyire az újabb rohamtól való félelem is kialakul.
A pánikbetegség valószínűleg genetikai hajlam és különböző környezeti tényezők szerencsétlen összejátszásának eredménye. Ebből következik, hogy a hajlamot (mivel genetikailag kódolt) megszüntetni nem tudjuk. A terápia bázisai a gyógyszeres terápia, a pszichoterápia, a pszichoedukáció és az életmódváltoztatás.

Egyes emberek, akik hangulata nem csak úgy hullámzik, hogy időnként átlagos, máskor nyomott hangulatuk van, hanem néha kifejezetten feldobottak. Ezen időszakban sokat beszélnek (telefonon is!), sok energiájuk van annak ellenére, hogy keveset alszanak, tevékenyek, jó kedélyűek, néha kritikátlanok.
Az orvosi szaknyelv ezt a fázist mániának nevezi (a köznyelv ezt inkább a kényszerbetegségre alkalmazza). Mivel nem csak a hangulat egyik pólusa (nyomottság-depresszió) hanem a másik pólusa (feldobottság-mánia) is jellemző ezért ezt kétpólusú (bipoláris vagy más néven mániás-depressziónak nevezzük. Az ilyen típusú depresszió terápiája alapvetően eltér az egypólusú (unipoláris) depresszió terápiájától.

Pszichózisról beszélünk, amikor a beteg elveszíti a valósággal való normális kapcsolatát, belátóképességét. Ez kétféleképpen jöhet létre. Olyan dolgokat észlel, amik nincsenek is jelen (hallucinációk) vagy pedig a gondolkodása torzul, téves következtetéseket von le (téveszmék).
A hallucinációk érinthetik az összes érzékszervet. Lehetnek szaglási (olfactorius hallucináció, pl gázt érez), látási (vizuális hallucináció, pl. ismerős embereket lát), hallási (akusztikus hallucináció, emberi beszédet hall), tapintási (taktilis hallucináció, pl. bogarakat érez), ízlelési (olfaktórius hallucináció, pl. minden keserű).
A téveszmék lehetnek nagyzásos (megalomán téveszme, pl én vagyok a megváltó), üldöztetéses (persecutoros téveszme, pl keresi az FBI), kisebbrendűségi (mikromán téveszme, pl mindenkinek csak bajt okozok) téveszmék.
Pszichotikus állapot kialakulhat a legkülönfélébb pszichiátriai betegségekben (depresszió, szkizofrénia, alkoholmegvonás) illetve súlyosabb szervi betegségek esetén is (magas láz, agyhártyagyulladás, mérgezések). Ennek megfelelően a pszichózis nem azonos a szkizofréniával.

A szorongásos betegségek és a depresszió gyógyszeres terápiája:
A gyógyszeres terápia gyorsan ható, de csak átmenetileg alkalmazható szorongásoldó-alvásjavító terápiából és lassabban ható, de huzamosabb ideig szedendő a szorongásra is ható, úgynevezett antidepressziv terápiából áll.

A szorongásoldók jellegzetessége, hogy az emberek nagy többségénél hatnak, azonban krónikus használatuk során többnyire veszítenek hatékonyságukból, ezért az azonos hatáshoz egyre többet kell belőlük adni, ami ahhoz vezethet, hogy a páciens nagy dózisú nyugtató mellett is érzi már a szorongást (hozzászokás). Ekkor az adag tovább már nem emelhető, viszont a gyógyszert hirtelen elhagyni sem lehet, mert akkor gyógyszermegvonási tünetek alakulnak ki. Ezek vegetatív izgalmi tünetek (izzadás, remegés, magas vérnyomás, stb) illetve pszichés tünetek (a szorongás visszatérése) esetleg neurológiai tünetek (megvonásos görcsroham) lehetnek. Ezért az alapszabály, hogy szorongásoldó terápia adását csak átmenetileg tervezzük, amennyiben azt látjuk, hogy egyre több kell a nyugtatóból, akkor sürgősen váltsunk gyógyszert mielőtt a fenti helyzet kialakulna. Tekinettel arra, hogy az antidepresszívumok csak lassan 82-4 hét) hatnak, mindezek ellenére az első hetekben a nyugtatók használata, a fenti ajánlások betartásával szükséges lehet.

Antidepresszívumok: számos vegyület tartozik ide, közös bennük hogy az agyi ingerületátvivő anyagok megbomlott egyensúlyának helyreállítását próbálják elérni. Elsősorban a szerotonin, noradrenalin, dopamin, újabban melatonin rendszereken hatnak. Hatásuk kifejlődése lassú, kb 1-2 hét mire a változások elkezdődnek majd kb 6-8 hétig folyamatos javulás detektálható, amennyiben a szer hatékony. Itt is igaz azonban, hogy nem mindenkinek jó mindegyik szer. Előfordulhatnak mellékhatások (ezek többnyire a 2. napon kezdődnek, pár napig erősödnek majd fokozatosan csökkenve egy hét alatt elmúlnak) illetve hatástalanság is előfordulhat. Amennyiben azonban egy szer hatásos, akár évek alatt sem veszti el a hatását.

Altatók. Ezek többségére igaz, amit az anxiolitikumnál leírtam, azaz csak a legszükségesebb ideig javasolt az adásuk. Vannak speciális, kúraszerűen alkalmazható altatók is, ezek hatásukat nem veszítik el.

Hangulatstabilizálók: ezeket a bipoláris depresszióban alkalmazzuk, feladatuk, hogy a nevüknek megfelelően a hangulatot stabilizálják, illetve az újabb hangulati változást megelőzzék (ezért a másik nevük fázisprofilaktikumok). Tekintettel arra, hogy hatásukat csak igen lassan fejtik ki (hetek-hónapok) így ebből megfelelő dozírozásukra következtetni nem lehet, illetve nagyok az egyéni különbségek a felszívódásban, ezeknek vérvétellel szoktuk ellenőrizni a vérszintjüket, hogy megfelelő-e az adag. Ezen gyógyszerek nagy többsége – magasabb dózisban- az epilepsziát kiváltó görcshullámok kialakulását is meg tudja előzni, ezért epilepsziában is használatosak. Ez nem jelenti azt, hogy ha valaki ilyen gyógyszert kap bipoláris betegségére, az epilepsziás!

Addikcióról beszélünk, amennyiben valaki kórosan gyakran használ vagy csinál valamit, annak ellenére, hogy ennek káros mivolta nyilvánvaló. Ez tehát lehet valamely szer használata (alkohol, drog, gyógyszer) vagy valamely cselekedet (kóros játékszenvedély).
Jellemző, hogy a beteg egyre gyakrabban él a szerrel (hozzászokás), amennyiben nem jut a szerhez, megvonási tünetek jelentkeznek, a káros hatások ellenére (család széthullása, egészségügyi problémák, munkahely elvesztése) azt nem hagyja abba. A szer hirtelen megvonása esetén vegetatív izgalmi tünetek (izzadás, remegés, magas vérnyomás, stb) illetve pszichés tünetek (a szorongás, látomások) esetleg neurológiai tünetek (megvonásos görcsroham) jelentkezhetnek. Beszélhetünk elsődleges (primer) vagy másodlagos (szekunder) addikciókról (alkoholizmusról).
Elsődleges alkoholizmus esetén az adott személy fiatalkora óta iszik, egy plusz örömforrást talál az alkoholban, amiről nem tud lemondani. Szekunder alkoholizmus esetén a beteg valamely negatív állapotát (szorongás, rossz hangulat, alvászavar) próbálja oldani az alkohollal (vagy gyógyszerrel). Ennek veszélye, hogy ugyanazok a tünetek (dependencia, megvonás) kialakulhatnak. Az addikciók kezelése több lépcsős. Először az adott szer fokozatos elvonása történik, majd ezt komplex rehabilitációs kezelés követi.